I导读:本文作者将临床观察的过敏性鼻炎的症状,分为太阳合并阳明、太阳表实、太阳表虚和少阴中风三类,并详细分析了临床表现、病因病机、和治法方剂,说的很有道理。对于我们临床学习,方剂不必一一对应,思路值得参考。(编辑/王超)
辨过敏性鼻炎之六经水火论
作者/李慧军
每逢季节交替,尤其是春秋季节时,过敏性鼻炎的患者就多起来了。2015年天津全国鼻科年会讨论后制定的《变应性鼻炎诊治指南》(过敏性鼻炎即变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR))中提到11个城市自报患病率平均约为11.1%,不同地区间差异很大,依次为北京8.7%,杭州8.9%,西安9.1%,长春11.2%,南京13.3%,上海13.6%,广州14.1%,沈阳15.7%,长沙16.1%,武汉19.3%和乌鲁木齐24.1%,且呈继续增加趋势,并且逐渐年轻化。
一、临床表现
过敏性鼻炎依发作的时间可以分为长期型和季节型,其临床表现为:
鼻痒:发作之前,鼻腔内奇痒。一般冷风、冷气、有刺激性的气体、粉尘……,都能导致奇痒。有时情绪也能刺激作痒。
打喷嚏:一痒即嚏,也是阵发性地紧随作痒而来,从三至四个到数十个不等。
流鼻涕:继痒与嚏之后,清涕即无控制地流淌出来。其质清淡如白水,擦在手帕上,毫无痕迹可见。
短时期的鼻塞与失嗅:嚏后,马上鼻子堵塞,并嗅觉也暂时消失。等待一个相当时间,一切恢复正常,毫无后遗症状。
全身症状:两型鼻炎无明显区别。季节性的,则在发作之初可伴有头痛或全身不适。
局部检査:可见两下甲肥大水肿,鼻腔粘膜苍白,表面水汪汪有如鱼鳔。但这些症状往往也随发作情况演变而不同。
分泌物涂片:可见嗜酸性白细胞增多。这种数据中医在诊断上不起什么指导作用,但在观察疗效时,很有帮助。
过敏性鼻炎中医称之为“鼽嚏””脑漏”。最早见于《素问·脉解篇》,其曰:“头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹肿也。”
后世医家对本病的论述也较多,如金代《刘河间医学六书》中说:“鼽者,鼻出清涕也。”对鼻鼽的病因,明代《证治要诀》说:“清涕者,脑冷肺寒所致。”
《景岳全书·鼻证》:“鼻渊证,总由太阳督脉之火,甚者上连于脑,而津津不已,故又名为脑漏。”《医醇剩义·脑漏》:“脑漏者,鼻如渊泉,涓涓流涕,致病有三:曰风也,火也,寒也。鼻为肺窍,司呼吸以通阳,贼风侵入,随吸入之气上彻于脑,以致鼻窍不通,时流清涕,此风伤之脑漏也。阳邪外烁,肝火内燔,鼻窍半通,时流黄水,此火伤之脑漏也。冬月邪寒,感冒重阴,寒气侵脑,鼻窍不通,时流浊涕,此寒伤之脑漏也。”
我在临床中发现,过敏性鼻炎的主症不外乎“鼻眼痒”和“流清涕”。通过古代各位医家的不同阐述,我利用《黄帝内经》的五运六气学说和《伤寒论》的六经辨证,来详细论述过敏性鼻炎的成因机制及辨证论治。
经络学说中鼻部和太阳经,阳明经和督脉相通,上述经络的变化就会影响鼻部的临床反应。太阳为寒水之经,统领全身的水液分布。《伤寒杂病论》的辨太阳病脉证并治法就是针对太阳寒水之经的水来解决太阳病。
包括:1.太阳的表实表虚证,分别有代表方麻黄汤、桂枝汤来解表发汗。2.膀胱蓄水证,代表方是五苓散。3.膀胱蓄血证,代表方为桃核承气汤。人体里代表水的有汗液,尿液,体液和血液,以及眼泪和鼻涕。
不仅是生命存在的基本条件,也是生命的基本构成。成年人机体组织成分中,蛋白质占17%,脂肪占14%,碳水化合物占1%—2%,钙等矿物质占6%,而大约60%为水。可以说人体体重的2/3是水,因此常说人是水做的。水是属阴性寒的,只有用属阳性温的火来制约平衡它。所以少阴君火和太阳寒水就成了表里关系,也是平衡身体的主要物质。
二、病因病机
就过敏性鼻炎所表现的“鼻眼痒”“流鼻涕”,就是身体受寒(表寒和里寒),火不能制约寒水的临床表现。如果是表寒,就会流鼻涕,如果是里寒,就会小便清长。鼻窍为太阳经及督脉(诸阳之汇)之共有空窍,太阳经络止于睛明穴。太阳经络受邪,本阴标阳,受寒伤阳,寒水不受制约,随窍而出。而“鼻眼痒”正是寒热水火交争的一种表现。《黄帝内经》病机19条曰:诸痛痒疮,皆属于心。金·刘完素《素问玄机原病式》曰:人近火气者,微热则痒,热甚则痛…....。这说明“痒”症和火有直接的关系。
过敏性鼻炎是西医的病名,认为是由各种过敏源诱发的疾病。中医思维的过敏源,其实是寒热的差别,地域的差别以及气候的差别。有好多过敏性鼻炎的患者认为对花粉过敏诱发鼻炎,可是换了环境和地域,即便接触花粉也不会过敏。
这是什么道理呢?我认为是自身的温度感应调节出了问题,也就是免疫能力低下了。过敏性鼻炎最容易出现的是春秋季节,因为春秋季节昼夜温差比夏季和冬季要大。由于身体调节温度的能力下降,就会容易诱发过敏反应,过敏性鼻炎只是过敏性疾病的一种。所以说温度的高低,就是寒热的多少,也就是阴阳水火的相互平衡制约。因此改变环境,提高寒热适应能力才是改善过敏性鼻炎的有效途径。
过敏性鼻炎在治疗上,中医的辨证很重要。一般认为,新近发生的在表属实,迁延不愈,伤及肺肾的在里属虚,其病因病机:
太阳合并阳明:一般鼻病,大多新病属寒,久病属热,所以久嚏不止,水火交争。阳明有热,必会伤肺,出现肺热,肺火。
太阳表实:《景岳全书》:“凡由风寒而鼻塞者,以塞闭腠理,则经络壅塞而多鼽嚏。”因为肺本恶寒之脏,一着寒冷,当然及时反应,故而失嗅与清涕共来。
太阳表虚:卫气是阳气的一个部分,生于水谷精微,源出脾胃,既能温养脏腑,又能保卫肌表抗御外邪。一旦虚衰,大小之邪从开窍之鼻也好,所主之皮毛也好,可以长驱直入,首先反应于鼻病者,为狂嚏与清涕。
少阴中风:少阴肾阳主一身阳气,故称元阳。肾阳一虚,无以温煦脏腑诸窍,则肺也当然虚冷自怯,更难抵御外邪。所以《素问·宣明五气篇》谓:“五气所病,肾为欠为嚏。”
所以,归纳起来,有实证、虚证两型。
实证为肺有热邪,深伏难宣则狂嚏,或寒袭肺经,金叩乃鸣。
虚证有卫气不充,藩篱失职,所以外邪易袭,脾阳失振,浊阴笼罩,金受叩而鸣,或肾阳衰竭,内则难以温养内脏,外则无法资助卫气而抗拒外邪。
三、辨证论治
太阳合并阳明:狂嚏不止,对寒冷的刺激不太敏感,鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻粘膜正常,甚至有充血现象。一接触任何刺激,如煤气、香烟、热气等,马上发作。舌薄黄苔。
太阳表实:狂嚏,清涕多稀薄澄清如自来水。平时容易感冒。大多一遇风寒,马上发作,所以早晨起床之际,必然一次狂嚏。检查可见鼻粘膜苍白。舌薄白苔。
太阳中风:容易喷嚏而嚏数不多不狂,接触极小极微的外来刺激,亦可马上发作,流涕多清稀,一般病程较长。全身症状为运化不健,入冬畏寒,常年在感冒中,精神疲乏,鼻塞严重。检查可见鼻粘膜苍白或轻微水肿。舌薄苔,质淡白、嫩、胖,脉虚而缓。
少阴中风:病程必长,不论冬夏,一直处于病态中。一切局部症状,较卫气不固者更为严重。全身症状,更显示出萎顿不振,腰疼、脊冷,四末不温,大便溏薄,小便清而频频欲解。舌薄苔,质淡不红,脉多沉、迟、细、弱。检査可见鼻粘膜苍白无华。下图是伤寒六经中风图表(仅做参考)
治疗:
一般情况下,此病实者、热者少,而虚者、寒者多。
太阳合并阳明:当解太阳之表,清阳明之热,常用代表方桑杏汤加蝉蜕防风地龙。
常用药:桑叶、杏仁、薄荷、菊花、桔梗、甘草、芦根、蝉蜕、防风、地龙。
太阳表实:当发汗解表,温肺祛寒法。常用代表方为麻黄桂枝各半汤加苍耳子。
太阳表虚:当解表益气固卫法,常用代表方有桂枝汤合玉屏风散。
一般卫虚者,肺气宗气必虚,所以也可以补气升清法,如补中益气汤、益气聪明汤之类也可取用。
少阴中风:取用温阳益肾治水,常用代表方有当归四逆汤,桂附八味地黄汤或右归饮。
五、医案举隅:
杨某,女,28岁,已婚,2015年5月5日就诊。
患者起先是因为身体瘦弱,体质差,欲调理好身体,准备要小孩。但过敏性鼻炎多年,春秋季加重,每年都要用激素曲安奈德控制。临床表现为鼻塞,恶寒,手脚凉,打喷嚏,胃部不适感,脉细弱,舌淡苔薄腻体大。
初诊:六经辨证考虑是少阴寒化,有太阳合并少阴的病机,治以温中助阳解表通络,方剂为麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤加玉屏风汤。
二诊:2015年5月13日,服药5剂,恶寒,怕冷,手脚凉好转,时有黄鼻涕,打喷嚏,小便黄,大便溏,胃不适存在。舌淡苔薄腻稍黄有齿痕,脉沉细弱。认为用发汗温阳解表的麻黄附子细辛汤伤了津液,有少阴热化的表现,改用少阴中风的当归四逆汤加味。
三诊:2015年6月14日,二诊改了方剂,患者所有症状均有改善,坚持服药十余天,过敏性鼻炎症状消除。
患者一共服药40余付,进入秋季过敏性鼻炎也没有发作,2016年顺利受孕生子,身体健康。
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