五苓散

        太阳寒水，太阳病多是寒与水的问题，寒在太阳则汗解为法，汗法不当，过汗误汗、或误下、吐泻等，伤及津液阳气，引起一系列病症，尤其水气病。伤寒论治疗水气病的方药中，五苓散是较典型的一首，论中涉及条文达8条。此方后世医家及伤寒家大多认为其主治是蓄水证，如提出膀胱蓄水证、太阳蓄水证、三焦蓄水证等。笔者从成无己、方有执所治津亏的观点出发，认为：五苓散所治并非蓄水证，而是失水病。从以下几个方面说明：

1、条文症状：

（1）大汗后烦渴、胃中干，烦躁不得眠，微热、小便不利、脉浮等。从病机分析来说，汗下伤津、津少失润则口渴胃干，津亏血燥烦躁不眠，阴津亏少、虚阳浮越则微热脉浮，津少化源不足而小便量少。

（2）《伤寒论》71条中“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，┄┄少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”可见发汗后或大汗出导致三焦脱水有轻重不同情况，轻者见胃干、烦躁不眠、欲饮，治疗上予“少少饮水”补充水津即可，重者见微热消渴、小便不利、脉浮，为津液大亏、三焦水道枯竭，则上焦不能如雾而见烦渴，中焦不能如沤而胃中干燥，下焦不能如渎见小便不利，治疗当用五苓散合白饮、暖水。

2、病证机理:

（1）霍乱病：《伤寒论》386条言“霍乱，头痛发热，欲饮水者用五苓散”。霍乱吐泻后三焦大量失水，津脱阳浮则见头痛发热（脱水热）。治疗用五苓散合暖水纠正三焦失水状态

（2）水逆病：既然五苓散治疗三焦脱水，为何又治水入即吐的“水逆证”，这就是服五苓散后为何要饮“暖”水及胃中干“饮水要少少与之” 的原因所在。水借暖力有助于水气弥漫游溢，但大量缺水后如饮凉水或急速大饮则寒凝水气于胃中一时无法弥散游溢，愈饮胃水越多难以吸收而排斥进水，则见“饮入则吐”之水逆，此时三焦脏腑仍然处于缺水状态。因而水逆病标是胃中蓄水、本是三焦缺水，故仍以五苓散配和暖水治疗。

（3）失水病与蓄水病： “伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。渴为汗后伤津、三焦缺水，治疗当补水为主，不渴为三焦水道不畅，治疗当利水为先。散者散也，有弥散输布之效，促进暖水气化弥散，用于脱水证；汤者荡也，荡涤水液小便利出，用于蓄水证。因此，五苓散所治是三焦失水，茯苓甘草汤则是治疗三焦蓄水。

3方解注示:

（1）方药剂型：《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，……水精四布，五经并行”。五苓散组成体现了三焦水饮气化的过程。方药暖水、白饮入胃补水取“游溢精气”，白术色黄入脾 “上输于脾、脾气散精”，茯苓色白入肺取 “上归于肺、通调水道”，猪苓色黑入肾取 “下输膀胱”，桂枝通阳化气、促使水气布达全身取“水精四布”，泽泻通利三焦水道取“五经并行”。取散剂在于弥散水气，促进暖水吸收。

（2）方后注示：五苓散方后注“以白饮和，多饮暖水，汗出愈”。《伤寒论》 “凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈；大下之后，复发汗，……得小便利，必自愈；胃中干，……┄少少与饮之，令胃气和则愈；……多饮暖水，汗出愈”诸条文可以看出，汗吐下导致水津脱失，以阴阳自和、小便利、胃气和、汗出等象征水气恢复、气化畅通、疾病痊愈。方后的暖水为主药君药，五苓散只是辅助暖水气化，如不饮暖水只服散剂则效果甚微，甚或加剧病情。水借暖力和五苓散通阳化气之力实现水液平衡、营卫调和、水气充溢，润达于体表而微微汗出，病即解，故曰“汗出愈”

        因此，五苓散之病机是过汗误汗、霍乱吐泻导致的三焦水津匮乏或脱失不足，主治 “三焦失水病”。