整体观念是中医治病的一大特色,在临床实践过程中,若能从整体观念来对疾病进行全方面的考虑分析,审视疾病的诊断治疗,那么在处理每一个疾病时,就会有临空而视的感觉,对疾病的来龙去脉一览无余。然而,在临床上,这一特色并未充分发挥出来,多的反倒是那些“头痛医头”的处方。结合笔者读书、跟师中的一些见闻和思考,谈一谈水液代谢中的整体观念。
先从一例病例谈起。2018年5月8日星期二下午,一位78岁的老年男性患者走进了诊室,患者自述排小便不利,时而感痛,量少色偏黄;胸膺部闷而不舒,右乳胁部有一10公分直径的脂肪瘤,外院已行B超检查;口干舌燥;色质胖大而肿,色偏暗,舌苔满布,黄白厚腻如积粉,两侧舌苔偏白。脉弦滑尺部稍有不足。刘师诊治完毕,予以:沙参30g 白术15g茯苓15g炙甘草5g黄芪30g丹参15g腊瓜12g甲珠5g消坚散10g车前子15g法半夏30g陈皮5g苏叶12g白豆蔻4g。
笔者心想患者小便不利,理应开出五苓、八正之类,怎能开出车前子、茯苓这两味利水药的处方呢?这不是隔靴挠痒,无济于事嘛!而综合患者舌苔、脉象,四诊合参,可知患者此疾乃是湿浊困阻三焦,三焦气机不利,痰凝血结所致。
故刘师采取了强强联合的办法,多脏调燮,以丹芪六君,健脾利湿,益气活血,二陈汤燥湿化痰,消坚散、甲珠活血行血,直入血络,苏叶其功有二,一者开宣上焦,取气化湿亦化之意,二者芳香化湿,直接祛除病理产物,白豆蔻亦可辅助苏叶开宣化湿。腊瓜一味最为巧妙,此药疏肝理气,看似与疏通小便无关,实则功莫大焉,肝气一舒 ,津液自得畅行,小便不通而通,此中医之优势,名家之手眼。
此案刘师从调理气机,化湿行淤入手,多脏调理。一者,调理脾胃之升降。脾升胃降,如同车之轮轴,拨动毫厘,行之千里。二者,从肝肺气机入手,中医的五行学说认为:左肝右肺,上心下肾,脾胃藏于中。肝气升则肺气降,肺气降则肝气升,以腊瓜疏肝,行左之气机,以苏叶开肺气,从右而行,而肺为之主,降之即升,升之即降,故酌情加入枇杷叶、杏仁之类也何尝不可。国手叶天士既有枇杷叶煎疗水肿。(飞滑石钱半、大杏仁去皮尖10粒、生薏仁三钱、白通草一钱、鲜枇杷叶去毛三钱、茯苓皮三钱、淡豆豉一钱半、黑山栀壳一钱)。正如仲景言:上焦得通,津液得下,胃气因和。如此升升降降,降降升升,人体气机自得恢复,小便之苦可瘳。
从以上之病案,我们不难看出整体概念的重要性,若单纯对症用药,则是难以取效的。那么,我们再回到人体津液代谢的讨论中来,在部位上来说,它与脾胃肝肺肾四脏密切相关,任何一个枢纽出现问题,津液代谢都会出现问题。生理上来看,水液进入人体后,经过脾胃的消化吸收,上潮于肺,肺气肃降,五脏六腑皆受其养,肝气疏散,五津并行,而它们共同的通道则是少阳三焦,《内经》云:三焦者,气津之通道也,气推着水,水化着气,在人体内周行不休。而病理状态下,也可能会出现一系列水液代谢障碍的症状,如口干、汗出、小便不利、大便稀或结等一系列水液代谢问题。因此,不能看到口干就用生地、麦冬、石斛之类,应分清机体是水液消耗过多,还是输布障碍。如果消耗过多,就祛除消耗之因,如火热,风邪等;如果输布障碍,或温阳化气,或利湿活血,疏通水道,方法不一而足。
至于便秘,亦是此理。在此,笔者借用李士懋先生的课堂实录分享给读者。“秦伯未是我敬仰的老师,他讲便秘的一课给我印象至深,影响了我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄,比喻为河里行舟。船要运行,必须有两个条件:一是河里有水;二是有推动力,这个力,可来自风或篙、橹橹、发动机等给予的推动力。人体的水是什么?就是津、液、血、精。水能润,犹河中有水,船方能行。人体的力是什么?是阳和气,犹推动船行的风。人体的阳气与阴精是如何产生的呢?乃根源于肾,化生于脾胃,宣发于肺,疏泄于肝,经三焦、膀胱、腠理,达于周身脏腑、经络、器官孔窍,直至毫毛。任何一环节的障碍,都可引发便秘。此与“五脏六腑皆能人咳,非独肺也”,一理相贯引起各环节障碍的原因,无非虚实两类。虚者正气虚,包括阴阳气血的虚衰,无力濡润、推动,致便秘;实者,包括六淫、七情、气血痰食的阻遏,影响脏腑功能而便秘。辨证时,就要全面分析,根据不病因、不同脏腑病机而辨,不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而用下法。治疗时,应据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘,脾约丸、桃核承气汤、增液汤、增液承气汤等亦治便秘,半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方药众多,择其方证相应者予之,皆可获效。虽有些方子并不治便秘,但只要切合病机,亦可随手拈来,常获突兀之疗效。理明自然一通百通,全局在胸,全盘皆活,左右逢源。秦老师讲课颇有风度,深入浅出,既生动又清晰;既授人以渔,又授人以鱼;不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治,学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局,就是受秦老师的影响。只有胸有全局,才不至临证时只见一斑。”我明白李老所言,胸有全局,实则指看病要有整体概念,因此临床诊断疾病,不能自己给自己戴上枷锁,要戴着脚镣跳舞,用中医的思维思考问题。
因此我们看待任何一个症状,都不能孤立的看待,不能看到这个症状就言是何种病机,如见到腰痛就是肾虚,就到发热就是火。每一个症状至少要从阴阳两个角度考虑,结合病人的精气神全面把握,如此才能揭开疾病的面纱。
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