法小妹
近年来，工伤保险纠纷问题日益突出。从法律层面讲，是否缴纳工伤保险，并不影响劳动者工伤待遇的多少，但确实影响劳动者工伤保险待遇的兑现。劳动者带病投保且没有从业资格的工伤保险被保险公司拒赔，让我们来看看法院怎么判~
案情介绍
2016年3月9日，配件厂为王某在内的57名员工在保险公司投保了雇主责任险。保险公司的保险业务人员代为填写了经配件厂盖章确认的相应投保单。
2016年12月29日，王某被诊断为职业性电焊工尘肺壹期。2017年1月17日，无锡市锡山区人力资源和社会保障局出具了工伤认定书，认定王某患职业性电焊工尘肺壹期属于工伤。此后，无锡市锡山区劳动人事争议仲裁委员会裁决配件厂应向王某支付一次性伤残就业补助金45000元。配件厂已支付上述款项，现依据双方之间的保险合同向保险公司要求理赔。
然而，保险公司认为王某在投保前即患有肺病且不具备相应工作资质，列举了保险条款中的相应内容，主张免赔：
1、在投保单上业务信息二第3栏“被保险人工作人员其中健康情况，请说明：____”处空白未填写。
2、保单所附雇主责任保险A款（2015）第三条约定：“在保险期间内，被保险人雇用的员工在受雇过程中因下列情形造成伤残、死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：……（四）患与工作有关的国家规定的职业性疾病”等；
3、第五条约定：“下列原因导致被保险人的雇员遭受伤害，保险人不负责赔偿：……（九）雇员投保时已患有的职业病发作导致身体伤害……”等；
4、第六条约定：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（二）雇员未取得国家规定特种作业工种操作证情况下进行特种作业工种操作所造成的其自身或其他工作人员的伤亡……”等。
此外，为了证明王某在投保前即患病，保险公司提供了对王某及其同事蔡某的调查笔录，证明王某在投保前已已患职业病的事实。配件厂认为笔录系保险公司单方制作，对笔录的真实性不予认可，且认为不能从该份调查笔录上得出王某在此前已有职业病的事实。
那么，保险公司提供的调查笔录是否具有证据效力？保险公司的拒赔理由是否能够成立呢？看法院如何审理。
审判结果
经审理，法院判决保险公司支付辆配件厂45000元。
承办法官：柯菲菲
锡山区人民法院安镇法庭
裁
判
说
理
配件厂与保险公司之间的雇主责任保险合同合法有效，双方应按约履行义务。本案的争议焦点为：保险公司辩称的免责条款是否适用，保险公司是否应当承担保险责任？
首先，保险公司辩称配件厂系为王某带病投保，按照保险条款第五条第九项的约定，应免除保险公司的保险责任。对此，法院认为保险公司提供的调查笔录系单方制作的言词证据，不能单独作为认定案件事实的依据，且该笔录亦不能证明王某在投保前已患有职业病的事实，故认定保险公司并未提供充分证据证明王某在投保前已患有职业病，保险公司依据该条款抗辩其不应当承担保险责任缺乏事实依据，法院对该抗辩意见不予采纳。
其次，保险公司辩称王某不具备电焊工资质，因此根据保险条款第六条第二项保险公司不应承担保险责任。第一，该条款并非免责条款；第二，该条款适用的情形系雇员未取得相应特种工种操作证而进行特种作业工作操作时造成人员伤亡的。本案中，配件厂主张理赔的情形并非王某在特种操作时因缺乏资质等导致的人员伤亡，故保险公司不应适用上述条款免除其赔偿责任，法院对保险公司的该抗辩意见不予采纳。
再次，关于如实告知义务。1、投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，对于投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任；2、保险人就有关情况提出询问的，应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件，以使投保人知道询问的内容，否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利；3、保险公司以投保人未履行如实告知义务主张不承担赔偿或者给付保险金责任，但未主张解除合同的，人民法院不应支持。本案中，保险公司未举证证明配件厂系在知晓王某患有职业病或极有可能患有职业病的情况下进行的投保，保险公司辩称配件厂未履行如实告知义务缺乏事实依据；此外，保险公司也未以投保人未履行如实告知义务主张解除保险合同，从保险公司代为填写的投保单可以看出，保险公司并未向配件厂就其员工的身体情况予以明确询问并告知相应风险，保险公司亦无权再以投保人违反如实告知义务主张相应权利。法院对保险公司基于如实告知义务主张的抗辩不予采纳。
综上，配件厂的员工王某在保险期间被诊断为职业病，配件厂依据劳动仲裁裁决向王某支付了一次性次性伤残就业补助金45000元，该经济赔偿符合配件厂与保险公司约定的保险责任，保险公司理应按约履行赔偿义务。法院对配件厂要求保险公司理赔45000元的诉讼请求予以支持。
法
官
评
析
本案中，保险公司主要以两大原因为由请求法院驳回诉讼请求。一是配件厂系为王某带病投保，王某不具有从事电焊工的从业资格，根据双方保险条款约定应属于责任免除情形；二是配件厂在投保时未如实告知员工的健康情况及相关从事岗位的年限，造成保险公司在承保时未能查明王某的患病情况。法院审理认为保险公司并未提供充分证据证明王某在投保前已患有职业病，且保险公司辩称配件厂未履行如实告知义务缺乏事实依据。因此，配件厂与保险公司之间的雇主责任保险合同合法有效，双方应按约履行义务。保险公司理应按约履行赔偿义务。
广大劳动者与保险公司在签订工伤保险时应注意“免责条款”和“如实告知原则”两大注意事项。“免责条款”是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。“如实告知原则”，及要求投保人在投保时应将与保险有关的重要事项告知保险人的一项保险法律原则。这就要求无论是劳动者还是保险公司，应该秉承诚实守信的原则并对合同附带的相关条款进行仔细阅读，以避免之后的合同纠纷。
本案援引法律条款
《中华人民共和国保险法》第十四条 第十六条
《中华人民共和国民事诉讼法第六十四条 第二百五十三条
供稿单位：锡山区人民法院
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无锡市中级人民法院
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