利用心脏磁共振（CMR）进行心功能测定已日益成为临床常规诊断中的重要方法。CMR的心功能定量参数多样且应用广泛，因此图像解读和后处理需有一定的标准，目前推荐使用心脏磁共振协会（SCMR）的后处理标准方案，但是在应用中还需注意个体化评估。如何应用CMR测定心功能？本节课中日医院刘敏老师将进行具体讲解。
CMR测定心功能的条件
1、扫描序列
评价心功能常用采集方法是二维（2D）分段MR电影技术（Cine），常用序列为真实稳态自由进动（TrueFISP）或小角度激发快速梯度回波（FLASH）序列。
TrueFISP序列采用超短重复时间（TR），对比为T2/T1，信噪比高，且心肌血液对比度高，扫描时间短，不足之处是易受偏共振效应影响，特定吸收率（SAR）值较高；FLASH序列血液和心肌对比不如TrueFISP，流动效应较强，便于观察瓣膜。
2、心功能后处理必备条件
（1）任何分析都应采用无压缩或无损压缩的DICOM格式图像，即Digital Imaging and Communications in Medicine（DICOM）图像；
（2）读片人应该进行适当培训，并具有足够的临床经验；
（3）数据获得应符合SCMR的推荐；
（4）临床数据分析应充分使用心脏后处理硬件和软件，一般采用分层积分法。
3、CMR软件要求
（1）可单独显示全短轴电影图像；（2）可在短轴位图像上勾画心内膜和心外膜；（3）可依据长轴位调整左室短轴位房室环的位置；（4）可通过长轴和短轴交叉观察相关层面位置；（5）可同时进行同一层面Cine序列、延迟强化（LGE）和/或灌注图像的比较；（6）可同时比较短轴位和长轴位同一位置的图像；（7）可同时比较本次和前次相似位置图像，进行纵向研究；（8）可进行（半）定量信号强度分析；（9）可根据美国心脏病协会制定的心肌节段牛眼图进行分析；（10）可自动校正心率、体重及体表面积等。
若能使用基线校正或相对比速度成像测量进行血流评价，有利于临床诊断。目前常用软件包括Segment，西门子Argus，GE Report CARD，Q-mass等。
左室功能分析
如图1，a、b、c、d均为由心尖至心底的心脏短轴电影图像，在工作站上逐层勾画出心内膜和心外膜，即可得到各个心功能参数值。勾画时应注意统一标准，乳头肌和腱索均包含或均不包含在内，所得结果才具有可比性。
图1 短轴位平面勾画左室心内膜和心外膜（a、b、c、d）
1、可视化分析
（1）在心功能分析前应逐层观察各个短轴心肌平面有无伪影。
（2）应动态分析全心功能，包括评价两心室血流动力学（比如分流、生理性缩窄）。
（3）应从整体性和节段性两方面评价左室功能。根据收缩期节段室壁增厚程度，节段性室壁运动可分为：运动增强、运动正常、运动减弱、运动消失、运动反常。存在节段性室壁运动异常者，建议使用左室标准节段命名法与供血动脉进行匹配。
2、左室功能参数
包括射血分数（EF）、舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）、左室心肌质量，以及根据体表面积计算的心脏指数（CI）。应根据临床需要量化以上参数。
3、注意事项
（1）应评价从二尖瓣到心尖的所有短轴位图像。
（2）在收缩末期和舒张末期完整勾画心内膜和心外膜。
（3）当存在化学位移或磁敏感伪影时，心外膜应勾画在伪影中间。但应注意，伪影一定会影响心脏功能的评价，尤其是节段性心脏功能的评价。可采用磁场均匀度校正、压缩感知技术等对伪影进行校正处理。
（4）心腔的最大容积和最小容积分别代表心室的最大收缩和最大舒张时相。
（5）可能出现偏移，应额外关注左室不同步或严重的二尖瓣关闭不全。
（6）主动脉瓣关闭应定义为收缩末期。
（7）应扫描至少一层或两层以上基底部平面，其中一层收缩末期只包括左房，在少于50%的血池被心肌包绕的平面，可鉴别左房，收缩期血池容积有扩大，一些软件中可根据长轴自动定位收缩期房室环，但多数软件需手动识别二尖瓣瓣环位置。
（8）血池容积可包含或不包含乳头肌，即在评价血池容积和心室质量时应有统一标准，包含或不包含前后需一致。
（9）左室流出道属于血池容积的一部分，基底部分界线应包括流出道直至主动脉瓣位置。
（10）当计算左室心肌质量时，心尖部若无血池显示，应勾画心外膜而暂不用勾画心内膜。
（11）左室动态定量分析（如应力、张力、旋转、时间峰值速度）可用其他图像分析技术进行测量，如心肌标记技术（tagging）、带标记线的图像分析技术（dense）、组织特征性图像分析（mapping）、电影（Cine），且需特异的后处理软件分析。
右室功能分析
分析右室功能可在四腔心平面（图2）勾画心内膜和心外膜。由于右室室壁较薄，如只勾画心内膜，可能只得到收缩期和舒张期容积及射血分数，而对心肌质量评价有限。肺动脉高压患者右室心肌增厚，可将心内膜与心外膜均勾画出，即可评价右室心肌质量，但应注意，室间隔不应归入右室而应归入左室，勾画标准应一致。
图2 四腔心平面勾画右室心内膜（a、b）
也可采用短轴位（图3）从心尖至心底部依次勾画，流出道是右室心肌的一部分，需包含在内。同样，对于肺动脉高压或右室心肌肥厚患者，勾画要点与四腔心一致。肌小梁与隔缘肉柱画入或不画入标准应统一。研究显示，肺动脉高压患者肌小梁与隔缘肉柱有明显肥厚，此类患者建议将其画入。
图3 短轴位平面勾画右室心内膜（c、d）
右室形态及结构复杂，很难对其建立准确的几何学模型。尽管如此，通过MR可测量心尖到心底的容积，较好地看到心内膜和心外膜，从而得到一些参数。
1、可视化分析
（1）在心功能分析前，应逐层观察各个短轴心肌平面有无伪影。
（2）应动态分析全心功能，包括评价两心室血流动力学（比如分流、生理性缩窄）。
（3）应从整体性和节段性两方面评价右室功能。根据收缩期节段室壁增厚程度，节段性室壁运动可分为：运动增强、运动正常、运动减弱、运动消失、运动反常。
2、右室功能参数
包括EF、EDV、ESV、SV、CO，以及根据体表面积计算的CI。应根据临床需要量化以上参数。
3、注意事项
（1）应评价三尖瓣水平到心尖的短轴位图像。
（2）在收缩末期和舒张末期勾画心内膜。
（3）勾画区域应恰好达到肺动脉瓣水平，但不必超过这个水平。
（4）正常情况下肌小粱可以被忽略，使心内膜平滑，提高可重复性。
（5）肌小粱和乳头肌包含在右室容积内。
（6）常规评价时不计算右室心肌质量。
（7）如无心内或心外分流存在，右室每搏输出量与左室应几乎相等。由于左室每搏输出量比右室更可靠，其数值常可验证右室每搏输出量。
应用
1、评价瓣膜功能。
2、评价心脏整体功能，包括收缩和舒张功能。尤其适用于病理状态下心室形状不规则的情况（如室壁瘤、肥厚型心肌病等）。
3、评价心脏局部异常，包括节段性心肌运动异常，尤其是缺血性心脏病等。
小结
1、CMR评价心功能常用采集方法为二维（2D）分段MR电影技术（Cine），常用序列为真实稳态自由进动（TrueFISP）或小角度激发快速梯度回波（FLASH）序列。
2、心功能评价后处理需具备一定硬件和软件条件。
3、左室功能评价采用短轴位平面图像；右室功能评价可采用四腔心平面图像，也可采用短轴位平面图像。
4、左、右室功能参数均包括EF、EDV、ESV、SV、CO，以及根据体表面积计算的CI；常规评价时计算左室心肌质量，不计算右室心肌质量。
5、CMR可用于评价心脏整体功能、瓣膜功能及局部异常。
上期回顾：【微课堂】CMR基础篇：基本扫描序列
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