【微课堂】CMR基础篇：常规检查及心脏各房室径线的测量

上节课我们学习了应用心脏磁共振（CMR）进行心功能测定，这节课中国医学科学院阜外医院陆敏杰老师将对前面课程进行简单回顾，并重点讲解心房、心室及心肌各径线的测量。

一、概述

CMR素有“一站式”心血管检查方法的美名，可通过多种方法实现不同的检查目的。目前常规检查项目包括以下四种：1）断层扫描观察心脏各房室大小及周围结构情况；2）心脏电影观察心脏整体收缩和舒张情况；3）心肌灌注观察心肌缺血情况；4）延迟强化观察心肌梗死及纤维化情况。其中前两项是测量心脏各房室径线参数的基础。

二、常规序列与检查流程

1、CMR常规扫描序列

主要有以下4类：1）观察心脏形态的序列，如黑血序列（T1WI、T2WI、HASTE等）、亮血序列（FLASH、TrueFISP等）；2）观察心脏功能的序列，如心脏电影（FLASH、TrueFISP等）；3）心肌灌注序列；4）延迟强化序列。

2、CMR常规检查流程

1）屏气、心电门控；2）定位相：轴、冠、矢各三层；3）黑血序列轴、矢或轴、冠或轴、冠、矢方向扫描，覆盖范围为主动脉弓至心脏膈面；4）一组或多组同位置的2D TrueFISP断层平面；5）在步骤2、3基础上获得左室两腔心平面，继而获得四腔心及短轴位平面；6）分别做左室两腔心、四腔心及左室短轴平面的心脏电影，左室短轴电影一般扫描6~8层；7）在步骤6的基础上获得左室流出道电影；8）心肌首过灌注：一般采用3层短轴+1层四腔心平面，对比剂剂量为0.1 mmol/kg体重，流速4~5 ml/s，采集50~60个心动周期；9）在步骤7后5分钟进行存活心肌扫描：扫描平面包括两腔心、四腔心及6~8层左室短轴。

3、形态学检查

1）黑血序列。图1为常见黑血序列图像。

图1

2）亮血序列。图2为不同采集方法获得的TrueFISP亮血序列图像。

图2

4、功能学检查

1）长轴功能检查。图3为4个重要的评估心脏功能的长轴平面。

图3

2）左室短轴电影（图4）是评估心脏功能的基本平面。利用心脏电影图像，可通过后处理工作站获得心脏整体及节段的功能参数。

图4

5、对比剂增强

由于注射对比剂后，不同心肌对比剂摄取与排空时间具有差异，利用这一特点，通过对比剂增强可把正常心肌与坏死心肌区分开来。

1）心肌灌注。主要评估心肌缺血情况。如图5患者，在左图静息状态下，心脏充盈较均衡，未见明显心肌缺损；在右图药物负荷状态下，左室下壁及室间隔后部可见信号强度明显减低，提示右冠状动脉供血区存在狭窄。

图5

2）延迟强化。主要评估心肌梗死及纤维化情况。如图6患者，可见左室下壁及后间隔壁存在明显的延迟强化，而心尖部大部分已为透壁性心肌梗死。

图6

三、心脏各房室径线的测量

1、左房前后径测量

左房前后径一般在横轴位、三腔心或左室流出道平面测量。

如图7左图白线所示，在HASTE横轴位图像上，选择左房体部显示最大的平面，连接左房前壁与后壁的最大直线距离即为左房前后径。

如图7右图白线所示，在TrueFISP三腔心平面上，选择左室收缩末期左房体部中心平面的图像，连接左房前壁与后壁的最大直线距离即为左房前后径。

图7

2、左、右室舒张末横径测量

如图8左图，在TrueFISP左室短轴图像上，选择舒张末短轴最大平面（乳头肌平面），经前、后组乳头肌作一虚线，垂直于该虚线的左室心腔最大直线距离（白色实线所示）即为左室舒张末横径，一般以左室舒张末横径作为左室径的参考值。

如图8右图，在TrueFISP左室短轴图像上，以左室舒张末横径（LVEDD）延长线为基础，延长线经过右室的直线距离即为右室舒张末横径（RVEDD）。

图8

3、左室室壁厚度测量

如图9，一般在TrueFISP左室舒张末短轴图像的乳头肌平面上，选择左室的间隔壁（直线1）、下壁（直线2）、侧壁（直线3）和前壁（直线4）进行测量。更详细的测量可依据美国心脏病协会公布的“17节段分法”（详见：【微课堂】CMR基础篇：基本扫描平面），对基底部、乳头肌及心尖水平的左室室壁厚度进行测量。

图9

4、大血管径线测量

如图10，一般在HASTE横轴位图像的肺动脉平面上，测量肺动脉内径（黄色线所示）、升主动脉内径（红色线所示）及降主动脉内径（蓝色线所示）。

图10

5、其他径线测量

左房一般是测量前后径，但在左房增大时，前后径扩张的空间有限，而常向左右扩大，因此可附加测量左房的左右径。如图11左图，经左房前后径（LA_AP）中点做垂直线，即可获得左房左右径（LA_LR）。

也可测量右房大小。如图11右图，选择右房显示最大时的平面，首先经三尖瓣口做一连线，平行于该直线做一经右房中央的直线，即为右房的左右径（RA1），然后经左右径中点做一垂直线，与三尖瓣口连线相交，即为右房的前后径（RA2）。

图11

6、四腔心平面各房室径线的测量

如图12左图，在TrueFISP序列标准心室长轴舒张末四腔心平面，可测量舒张末三尖瓣口径（TVD）、二尖瓣口径（MVD）、左室长轴径（LVEDL）、右室长轴径（RVEDL）、左室短轴径（LVEDD）、右室短轴径（RVEDD）。

如图12右图，在TrueFISP序列标准心室长轴收缩末四腔心平面，可测量收缩末三尖瓣口径（TVS）、二尖瓣口径（MVS）、左室长轴径（LVESL）、右室长轴径（RVESL）。

图12

7、中国数据

我们对中国正常成人心脏各径线值和室壁厚度均做了研究。

2011年发表在《中国放射学杂志》的中国人心脏各径线值数据，分析了269例正常中国成人（男性161例，女性108例）的心脏各径线数值，由下表结果可看出，中国男性与女性的心脏各径线数值存在显著差异。

表  269例中国成人心脏各径线数值

2016年发表于《欧洲心脏杂志：心血管影像》的关于男性和女性室壁厚度的研究发现，在CMR下，正常成人室壁厚度薄于通常认为的8~12 mm：男性基底部约7 mm、中部约6 mm、心尖部约4 mm，女性更薄，并且从基底部至心尖部呈由厚变薄趋势（图13）。

图13

四、小结

1、CMR素有“一站式”心血管检查方法的美名，可通过多种方法实现不同的检查目的。

2、CMR常规扫描序列包括心脏形态评价序列、功能评价序列、心肌灌注及延迟强化。

3、利用CMR可测量心脏各房室径，包括：左、右房前后径及左右径，舒张末及收缩末左、右室横径，室壁厚度，舒张末及收缩末二尖瓣口径、三尖瓣口径，以及大血管径线等。