在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？
如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？
1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25 mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
二、分叉病变介入治疗的策略抉择：单支架、双支架或必要时T支架？
分叉病变介入治疗单双支架的选择原则可概括为'一个中心、两个基本点'：边支血管大小是中心，边支开口狭窄程度和类型是基本点。笔者认为，Medina分型及陈纪林教授的分型方法对分叉病变最佳治疗策略的选择较为简单实用、对治疗策略具有指导意义。鉴此，我们根据Medina分型并略作调整，提出分叉病变介入治疗的最佳处理径路(图1)：
图1分叉病变介入治疗最佳策略选择流程图
假性分叉病变：不需双支架治疗；若主支支架后边支开口受累，可酌情行球囊对吻扩张，一般很少需补救性边支支架。真性分叉病变：需考虑双支架治疗，但是否需双支架治疗取决于边支口径和狭窄病变的类型。MB=主支，SB=边支，2-Stent=双支架治疗策略，1-Stent=单支架治疗策略，PT=必要时T支架，FKB=最终球囊对吻扩张， FKB=酌情最终球囊对吻扩张。
三、分叉病变双支架术的术式选择：挤压式、裤裙式或其它？
为提高分叉病变治疗的安全性和有效性，开发了许多双支架术式，但不少术式因临床效果不佳而逐步式微。现有代表性的双支架术式可概括为CCTV：C挤压系列支架术（Classic crush、DK-crush、Mini-crush、Step-crush）及C裤裙系列支架术（经典及改良裤裙支架术）、T系列支架术（经典及改良T支架术）、V系列支架术（SKS支架术）等。
1.双支架最佳术式的选择：现临床上以挤压式和裤裙式支架术使用最为广泛，而T或改良T支架仅适合于'T'型分叉病变，但尚未证明何种术式具有绝对优势。换言之，尚无一种通用的双支架术能满足所有分叉病变介入治疗的要求。那么，最优双支架术式的路在何方？我们认为，分叉夹角大小及两分支直径差异是双支架术式选择的两大关键（图2）。
1）分叉夹角大小与双支架术式的选择：当分叉远角较大、呈'T'分叉病变时，首选T或改良T支架术；当分叉远角较小、呈'Y'分叉病变时，可选挤压式或裤裙式双支架术，尤其是DK-Mini-Crush、DK-Mini-Culotte等。
2）分支直径差异与双支架术式的选择：当两分支血管直径差异较小（0.5mm）时，可选择挤压式或裤裙式双支架术；当两分支血管直径差异较大（≥0.5mm）时，首选改良挤压式或裤裙式双支架术如DK-Mini-Crush、DK-Mini-Culotte，次选经典挤压式双支架术、经典裤裙式双支架术或其它双支架术。
2.必要时T支架术的地位：介于单双支架术之间的必要时T支架术是一种中庸之道，兼顾了单双支架术的优点，尤其是在经典型必要时T支架术（CPT）基础上衍化而来的优化型必要时T支架术（OPT）有望成为分叉病变介入治疗的主流策略。
我们认为，无论分叉夹角或者分支血管直径差异如何，均可选择必要时T支架术，前提是：①要有可靠的分支保护技术；②当主支支架植入后确需补救性植入边支支架时，最好采用OPT术，也即先行近端优化（POT）或/和边支开口优化（OOT），再补救性植入T支架（PT+OOT+T、PT+POT+OOT+T）。
图2 分叉病变双支架最佳术式选择流程图
综上，在分叉病变最佳治疗策略选择时，应充分权衡病变特征、患者因素与操作难度，遵循简单一点更好的原则，由此可见单支架或必要时T支架尤其是OPT应成为治疗策略的主体。近年来，随着技术操作的改进及一些优秀的双支架术式的面世，处理复杂分叉病变的安全性有了可靠保障、长期疗效也有显著提高。尽管如此，在单双支架策略选择时，还是应充分考虑必要时T支架的适应证，籍以最小的治疗代价换取最大的临床获益。
陈良龙教授
福建医科大学附属协和医院心内科科主任，医学博士，二级教授，博士生导师，主任医师，卫生部突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴，福建省科技创新领军人才；师从于陈灏珠院士，曾获中国优秀青年科技创新奖、省青年科技奖，在美国和德国完成3年博士后研究。美国心脏病学院专科会员（FACC）、欧洲心脏病学院专科会员（FESC）、亚太介入心脏病学会委员(APSIC)、美国心血管造影和介入学会专家委员会委员（FSCAI）、中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图工作委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任委员。
长期从事心血管病临床诊疗与研究，擅长介入心脏病学及心血管超声医学，在心肌缺血及冠心病的基础与临床研究方面有突出成绩。曾参与'十五'国家重点攻关项目、'十一五'国家重点科技支撑项目、福建省科技重点项目、省自然科学基金项目等课题研究。在国内外医学权威学术杂志发表学术论文逾百篇， 累计影响因子100余分，主编专著5部、副主编专著5部、参编专著20余部，作为发明专利权人获得发明专利、实用新型专利3项。
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