酷似心肌梗死的QRS波起始部分的异常有4种类型:①除心肌梗死以外的其他病变引起存活心肌的丧失;②心肌组织的分布异常;③除极顺序的改变;④心脏位置的异常。本期识图断案一起来学习这4种心电图特征的典型案例,首先来做个小测试吧。
患者女,42岁,心电图如下:
1. 进行性肌营养不良
酷似后侧壁心肌梗死的心电图表现,多见于Duchenne假性肥厚型肌萎缩症。但右胸导联的高大R波、肢体和左胸导联的Q波宽度比心肌梗死者小。
2. 继发性肥厚型心肌病
继发性肥厚型心肌病的异常Q波常常类似心肌梗死的Q波。酷似心肌梗死的典型心电图表现,特征是“侧壁”和“下壁”导联的Q波比正常Q波深,右胸导联的R波振幅比正常R波要高。
3. 心脏的位置异常与除极顺序的改变
不伴心脏病的病理性Q波最常见原因是心脏在胸腔内的位置异常或位置不典型。矮胖的人其横膈位置较高,表现为Ⅲ导联较深的Q波或呈QS波型,这种“心脏转位”性Q波可以辨认,因为在深吸气时其Q波可以消失,但不能排除心肌梗死,因有时下壁心肌梗死时,其Q波也存在深吸气时消失。
另一个酷似心肌梗死的异常就是右胸和中胸导联上R波初始向量缺失,这种类型的“R波递增不良”可能由以下机制引起:①间隔从右向左除极,如不完全性或完全性左束支阻滞、左室肥大、右位心或“矫正型”大血管转位;②QRS波初始向量向下移位;③QRS波初始向量的起源点向下移位;④记录电极的位置影响;⑤QRS波初始向量的方向与导联轴成直角而引起的假性Q波。
4. 肺栓塞与急性肺心病
心电图异常改变迅速消失时支持肺栓塞的诊断,提示此型心电图表现可能由心脏位置的改变以及室内传导障碍引起。大面积肺栓塞还能引起右室扩张及心肌缺血、右房扩张、交感神经兴奋性增强,相应的心电图改变可能有窦性心动过缓、房性心律失常特别是心房扑动、额面电轴偏移、2个以上胸导联的T波倒置、“顺时针转位”、“肺型P波”,以及不完全或完全性右束支阻滞。有资料显示,根据以上心电图表现怀疑为肺栓塞的患者中,确诊者甚少,多数患者存在急性肺心病的其他原因,如肺炎、气道梗阻型疾病的恶化、支气管哮喘、肺不张、气胸等。
患者男,61岁,大面积肺栓塞。尸检证实了该诊断。轻度冠状动脉粥样硬化,且无心肌梗死的依据。注意:V1~V5导联右束支阻滞伴T波倒置,Ⅲ导联出现深而宽的Q波,aVF导联有小的QS波形。
指导专家:北京安贞医院 副主任医师 张铭
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