冠状动脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支/对角支分叉、回旋支/钝缘支分叉、右冠状动脉远端分叉和左主干分叉病变，占所有经皮冠状动脉介入术的15%-20%。
数十年来，如何治疗分叉病变并使患者的预后最优化一直是冠状动脉介入治疗的难点之一，也是临床研究的热点之一，欧洲及亚洲的介入专家专门组织了分叉病变专家委员会（分叉俱乐部）定期出版分叉病变治疗的专家共识。
分叉病变之所以受到如此重视，主要原因还在于该类病变接受介入治疗后，即使即刻效果十分理想，再狭窄及支架内血栓发生率仍显著高于简单病变。因此，如何根据病变的具体特点选择介入治疗的术式是分叉病变介入治疗的争议焦点。
01
分叉病变的分型
分型前需要先根据造影的影像识别主支血管和分支血管，通常来讲可以从解剖上加以区分，少数情况下，解剖上的主支血管可能细小、供血范围不大，而解剖上的分支血管较粗、供血范围大，此时应当把解剖上的分支认为分叉病变分型时的主支（功能命名，图一）。分叉病变的分型主要依据病变（斑块）在分叉部位的解剖分布，几十年来，临床较常应用的分型标准有Duke分型、Lefèvre分型、Safian分型、Medina分型和陈氏分型，下面先简单了解这几种分类方法的异同。
图一 主支及分支的解剖命名和功能命名
1.1 Duke分型（图二）
分为A-F型。
A型：病变只涉及主支近侧；
B型：只累及分叉后的主支；
C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及；
D型：最常见，占40%，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形；
E型：只累及分支；
F型：累及主支近侧和分支开口处。
图二 Duke分型
1.2 Lefèvre分型（图三）
分为1，2，3，4，4a，4b六型。
1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口；
2型：累及主支，但未累及分支开口；
3型：病变位于主支的分叉近侧；
4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧；
4a型：是病变累及主支的分叉远侧；
4b型：是病变累及分支开口处。
图三 Lefèvre分型
1.3 Safian分型（图四）
主要根据主支狭窄的存在与否及其狭窄部位进行分型，分为Ⅰ型（A、B）、Ⅱ型（A、B）、Ⅲ型（A、B）和Ⅳ型，共7型。
1.4 Medina分型（图五）
依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧（PMV）和分支（SB）有病变，主支远侧（DMV）无病变。
图五 Medina分型
1.5 陈氏分型（图六）
我国陈纪林教授根据分叉病变的分支开口是否有严重狭窄而进行分型。凡分支开口有严重狭窄（≥50%）的分叉病变均为Ⅰ型。
Ⅰ型中，根据主支病变和分支开口的关系分５个亚型：主支病变横跨分支开口为Ⅰa型，主支病变位于分支开口的上、下、左、右分别为Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd和Ⅰe。如分支开口无狭窄或狭窄≤50%则均为Ⅱ型；
Ⅱ型也分５种亚型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd和Ⅱe），主支病变和分支开口的关系及规律性同Ⅰ型。其中a-e代表了分支闭塞的可能性，以I型病变为例，分支闭塞可能性Ia>Ib>Ic>Id>Ie。
如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。
图六 陈氏分型
这些分叉分类各有其优缺点，Lefèvre分型曾经普遍应用于临床及临床研究，由于其分类标准不直观因而难以记忆，而且对分叉病变治疗中需要考虑的重要内容——分支血管闭塞的可能性及对介入策略的参考价值不高，目前临床上已经较少使用。
陈氏分型详尽地描述了主支及分支斑块分布的关系，对分支闭塞可能性的预测价值较好而且有助于决定介入治疗策略，但分型标准较复杂，可能需要血管内超声评价帮助分型，因此目前在临床研究中应用不多，但该分型的思想对接受血管内超声检查的分叉病变的介入治疗策略有很重要的指导意义。
Medina分型的标准简单，便于记忆，在临床研究中应用最为广泛。
02
影响分叉病变介入策略的因素
分叉病变分叉病变介入策略的选择似乎非常复杂，但涉及的问题主要是以下三个。
2.1介入治疗时分支血管是否需要保护？
这一问题主要取决于分支血管的直径、供血范围，通常来讲，如果分支直径小于2mm（尤其小于1.5mm），即使分支发生急性闭塞，患者也不会发生严重的不良事件，因此通常可以不做保护，如果直径大于2.0mm，尤其供血范围较大时，应当保护分支血管确保不会在介入治疗过程中闭塞。
2.2分支闭塞的可能性。
评估分支闭塞可能性是前面介绍的各种分叉病变分类方法的主要目的之一。
以Medina分型为例（图五），传统上的评估方法认为，如果分支角度>70度、分支开口狭窄<50%，分支闭塞的风险小；如果分支开口狭窄＞50%，分支狭窄病变长度>5-10mm，则闭塞风险大（41%）。北京阜外医院进行的RESOLVE研究根据1600处分叉病变治疗的情况总结了V-RESOLVE分支血管闭塞评分系统，该评分系统考虑了支架置入前主支TIMI血流、斑块位置、分叉核（即离分支开口最近的主支部位）狭窄程度、支架置入前分支狭窄程度和主支血管及分支血管关系（主支/分支直径比、分叉角度）等在内的6个危险因素，该研究结果显示评分系统和分支闭塞有非常好的相关性。
V-RESOLVE分支血管闭塞评分系统的结果和传统上的评估标准有不少出入，例如，传统上认为分支开口角度>70度时分支闭塞风险较小，但该评分系统认为分支开口角度越大，分支闭塞发生可能性越大。其价值值得在临床实践中进一步验证。但要特别注意，不管评估分支闭塞风险大小，如果是重要的分支血管，分支保护措施都是需要的。
2.3单支架术式还是双支架术式？
该问题的争议自裸支架时代延续至药物支架时代，目前仍没有明确的答案。但总体而言，双支架术式操作复杂、花费高，总体效果不优于单支架术式。因此，目前大多数学术组织的指南均建议大多数分叉病变应当首先考虑单支架术式，必要时再改为双支架（Provisional T支架）。
如果病变符合以下标准，可以首先考虑双支架术式： Medina分型（1、1、1），分支直径大于或等2.5mm，分支狭窄程度大于50%且长度超过5mm。
03
分支保护技术
所谓分支保护技术，即术者决定首先考虑仅在主支跨越分支开口置入支架（Crossover），为了尽量避免分支闭塞或在分支出现闭塞后便于指引导丝再进入分支血管的策略。通常包括预置导丝和预置球囊技术。
3.1分支血管预置指引导丝技术（Jailed Wire）
主支血管置入支架时在分支血管内留置指引导丝，当支架释放以后，如果分支未闭塞，不需要进一步处理再撤出分支导丝。
如图七，左图为造影显示前降支和对角支分叉病变，在前降支及对角支内均置入指引导丝；中图示主支支架释放时对角支内仍有预置导丝；右图示主支支架置入后分支血流正常，可以不需要进一步处理。
图七 分支预置指引导丝技术
但需要指出三点：
第一，分支预置导丝对分支的保护作用有限，更大的意义是在于分支闭塞后再次进入分支导丝时的路标作用，有利于找到分支开口，分支血管预置技术可能进一步提高分支保护作用；
第二，为了减少导丝缠绕的可能性，原则上第一根导丝应当先进入角度较大或因其它原因进入难度较大的血管（通常是分支血管）；
第三，分支预置导丝严禁使用树脂护套导丝（超滑导丝）例如Pilot系列导丝，该类导丝在用力回撤时头端可能会断裂在分支内。
3.2分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon）
3.2.1被动球囊技术
主支、分支血管分别送入指引导丝，并用球囊对主支病变进行预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后沿主支导丝将支架送至主支血管病变处，沿分支导丝送入一球囊至分支近段并适当突出在主支内（图八中图所示位置），标准大气压释放支架后，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。该技术适合较小的分支血管。因球囊的外径远大于指引导丝，因此分支保护作用更加显著。
图八 被动球囊技术
该技术的注意事项如下：
第一，宜选用小外径的球囊进行分支保护，以方便进出；
第二，如同时送入支架和球囊，为避免支架损害，建议支架在前、球囊在后；
第三，支架和球囊的近段尽量对齐，也可以一前一后；
第四，支架释放时不要使用过高压力，避免球囊难以撤出，或强行撤出过程中导致支架损害或移位，如果球囊确实不易撤出，也可小压力扩张后再尝试撤出。
3.2.2主动球囊技术
主支、分支分别送入指引导丝，并用球囊对主支病变进行预处理，然后沿主支导丝将支架送至主支血管病变处，沿分支导丝送入一球囊至分支近段并适当突出在主支内，先以命名压扩张分支球囊，在保持分支球囊扩张状态时同时以命名压释放主支支架，然后先使支架球囊回缩再使分支球囊回缩，撤出分支的球囊和指引导丝后再用支架囊或较大的球囊充分扩张近段支架使其贴壁（如图九所示）。
该技术的核心理念在于主支支架膨胀时尽量减少斑块或分叉的“脊”向分支方向转移，因此又被成为“主动转移斑块技术”。
还有一种操作较为复杂的主动球囊技术，即同时以命名压扩张分支球囊和主支支架（BSKT），然后撤出主支支架球囊，后撤分支球囊离开分支开口，但仍压在支架下，这样有利于将第三根指引导丝导丝通过支架网孔进入分支，然后再撤出分支原导丝和球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁，根据分支开口狭窄程度和血流情况，决定是否进行主支与分支最后的对吻扩张，或分支是否需要置入支架。主动球囊技术主要适合于较大直径的分支血管，开口狭窄严重者。
该技术的注意事项如下：
第一，分支球囊扩张的目的主要是预防斑块和“脊”的移位，应当选择较小的球囊（常用1.5mm或2mm球囊）尽可能避免扩张造成分支近段出现大的夹层；
第二，如同时送入支架和球囊，为避免支架的损害，建议支架在前、球囊在后；
第三，支架和球囊的近段尽量对齐，也可以一前一后。
图九 主动斑块转移技术
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