肿瘤

        四川大学华西医院邱萌：Ⅱ期结肠癌是否应接受辅助化疗仍有争议，有两个问题亟待解决――合适的治疗对象和恰当的化疗方案，两个问题相辅相成。

        QUASAR研究是最早证实Ⅱ期结直肠癌可从5氟尿嘧啶(5-FU)单药辅助化疗中获益的大样本Ⅲ期研究，但不足5%的受益提示单药5-FU价值有限。MOSAIC研究首次显示Ⅱ期患者整体不获益，但高危者接受半年FOLFOX4(5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂)辅助化疗可获得与Ⅲ期患者相似的5年无病生存(DFS)改善。基于此，多个指南推荐有高危因素的Ⅱ期患者可考虑接受含5-FU/奥沙利铂的辅助化疗。高危因素包括了T4、肿瘤穿孔或梗阻、组织学分化差、脉管或神经浸润及送检淋巴结数不足12枚，但其中哪个或哪些因素组合对不良预后起主要作用，我们仍不得而知。

        此外，在高危患者中，年龄是需要考虑的重要因素。纳入了24847例患者的监测、流行病学与最终结果(SEER)数据显示，对>65岁的Ⅱ期结肠癌患者，无论有无高危因素(不含脉管或神经侵犯)，均不能从含5-FU辅助化疗中获益，这是至今最大宗的“真实世界(realworld)”患者分析。同时MOSAIC研究也表明，>70岁患者难从含奥沙利铂辅助化疗中获益。

        众多研究一致表明，错配修复基因缺失(dMMR)或高度微卫星不稳定(MSI-H)表型对Ⅱ期结肠癌的预后价值已得到公认，但对辅助化疗或不同化疗方案的疗效预测作用则存在争议。

        Lynch综合征的个体常发生的是MMR基因的胚系突变，虽研究表明胚系突变的dMMR可能从辅助化疗中获益，但纳入的病例数过少(<100例)，影响了其结论的准确性。此外，以上回顾性研究均是评估dMMR或MSI-H在5-FU单药辅助化疗中的预后作用，对于使用含奥沙利铂方案化疗的Ⅱ期高危患者，目前尚缺乏MMR或MSI相关研究。

        因此，目前MMR或MSI检测主要用于判断Ⅱ期结肠癌患者预后，特别是T4患者，还不能明确指导对5-FU或奥沙利铂的疗效。对于有高危因素且为dMMR或MSI-H的Ⅱ期患者，笔者认为，若仅有T4危险因素，可考虑观察;若合并其他危险因素，还是建议优先按高危Ⅱ期处理。目前正在进行的E5202辅助治疗研究将MSI和杂合性缺失(18q LOH)作为分层因子来判断高、低危Ⅱ期结肠癌的预后，期待其前瞻性结果能帮助我们进一步明确这些标志物的价值。

        最后，特别需要说明的是，对于Ⅱ期结肠癌患者，对于其预后和治疗选择更重要的是手术和病理的规范性。在治疗水平参差不齐的我国，具体临床实践中需要充分考虑这两个因素，我们不希望辅助化疗成为前期不规范治疗和处理的“补救者”。

        中山大学附属肿瘤医院陈功： Ⅱ期结直肠癌术后是否需要化疗，这个问题应该让医患之间进行个体化的讨论，从之前的大型临床研究中，我们发现术后辅助化疗的获益更多出现在Ⅲ期患者中。

        欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的专家指南推荐认为：与MSI/MMR状态所具有的明确预后预测作用形成对比的是，MMR状态可能不能用来预测患者对氟尿嘧啶治疗的反应，但尚有Ⅰ类证据提示MMR状态是有用的预后指标，可用来识别预后较佳、但很难从辅助化疗中显著获益者。

        对于Lynch综合征个体，根据所检测标本的MSI程度，可分为“MSI-H”及“低度微卫星不稳定(MSI-L)”，而不具备该特征者被归为“微卫星稳定(MSS)”。从生物学上来说，dMMR患者和MSI-H患者应被归为一类。近期更新数据显示，Ⅲ期MSI-H/dMMR患者可以从5-FU为基础的辅助化疗中获益，但是这种获益仅限于胚系突变患者(99例)，而散在性(245例)MSI-H/dMMR患者并不能得出同样的结果。中山大学附属肿瘤医院王凤华：

        目前对Ⅱ期结直肠癌患者，是否常规行辅助化疗需要医患之间进行个体化沟通。医生应充分向患者解释清楚结肠癌疾病的特异性及预后、化疗的有效性及毒性，最终由患者来决定。

        肿瘤复发风险的高低和辅助化疗成功消除隐匿性微小转移灶的可能性由肿瘤与宿主因素共同决定。体细胞突变、基因拷贝数变化和染色体畸变都可能影响肿瘤的生物学行为和对化疗药物的敏感性，而胚胎基因多态性可能影响体内药物代谢和肿瘤的细胞毒药物暴露，这些因素通常被称为生物标志物，量化后可能提供更多更准确的预测预后信息，有助于患者辅助化疗的个体化决策。目前有大量证据表明，MSI-H或dMMR是结肠癌预后较佳的一个指标。

        针对MSI在Ⅱ期结肠癌辅助治疗决策中的作用有许多值得进一步深入探讨的地方。

        例如，患者是否根据临床危险因素分层抑或分子危险因素分层治疗?是否所有Ⅱ期肠癌患者选择5-FU单药或联合化疗前都需要判别MSI状态?dMMRⅡ期肠癌患者是否需要进一步识别胚系突变抑或体细胞突变?

        黑龙江省肿瘤医院隋红：对于Ⅱ期结肠癌患者，我们迫切需要找到疗效预测的确切标志物，因其复发率约为15%，并且其在所有根治性肠癌术后患者中所占比例较高(约为30%～40%)。随着筛查体系的不断完善，这种比例还在上升。

        Lynch综合征可分为LynchⅠ型和LynchⅡ型，其中LynchⅠ型表现为家族聚集性结直肠癌，而LynchⅡ型除表现为结直肠癌外，还伴各种肠外器官恶性肿瘤。笔者曾有过三兄弟皆为结肠癌患者的接诊经历，但他们预后却截然不同：兄弟一接受手术而未接受化放疗，长期生存;兄弟二接受手术且完成术后辅助化疗，长期生存;兄弟三被发现时为肠癌肝转移伴肠梗阻，且对化疗无效，快速进展，生存期仅4月余。对于LynchⅠ型，随着肠癌筛查体系的完善能尽早发现，而对于LynchⅡ型却是需要更多关注的。