口腔种植修复知情同意书

患者姓名：          性别：      年龄：     身份证号码：

 

一  就诊原因：

 

二  诊断： 

 

三  治疗目的：

 

四、治疗计划：

  

五  治疗周期及复诊、复查次数

1、种植手术只需一次；治疗周期需要三到六个月以上。

2、治疗过程中需要复诊约十次。

3、修复后每年至少复查一次，必要时须作拍片检查，费用由患者自理。

六  辅助检查要求：

1、治疗过程中，必须作血常规，凝血四项检查；最少拍X光片五次以上；必要时须作CT检查。

2、治疗过程中，需采集影像资料，以完善病例管理。

七  估计费用

1、种植修复总费用约人民币       元。

2、拍片、化验、药品等费用患者自理。

八  可能出现的风险及并发症：

1、种植手术可能发生不可预料的意外，医生负责对症处理，由此发生的一切费用由患者负担。

2、可能发生种植体松动等失败情况，医生负责重治或改变修复方法，由此发生的种植手术和修复费用由院方负责；但拍片、化验、药品、交通费，误工费等费用患者自理。

九  补充说明：

1、术中发现种植手术禁忌情况，终止手术，退还种植手术费。

2、术中、术后医生有权根据患者情况变化，改变原种植修复方案。

    3、治疗中及治疗后如发生争议事项，由双方协商解决。协商无效，按相关法规处理。

 

以上情况已明知，同意医师处理方案。

 

 

医师签名：            患者或代理人签名：              与患者的关系：

 

        日期：       年    月   日