熊继柏：50年临证体会及案例

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导读：中医诊治疾病，必须详细了解各个方面的情况，要了解自然气候与人体的关系；要了解针灸药物与脏腑表里之所宜；要了解人情环境，年龄性情；要审察气色脉象，了解疾病始末。

　中医诊断疾病、治疗疾病的过程，实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展，过程千变万化，所谓“玄冥幽微，变化难极”。临床治病，如果不辨寒热虚实，不分阴阳表里，不审脏腑经络，不察标本缓急，或随意开药，或依赖成品，或抄袭“秘方”，或仅凭习惯，守一方而待百病，执一法以应万变，如此生搬硬套，胶柱鼓瑟，脱离了辨证论治的基本法则，则不可能当一个真正的好中医。

　　只有坚持辨证论治，临证时根据病变的部位、性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方而遣药，真正贯穿理、法、方、药的基本步骤，才能以常测变，得心应手。

　　怎样辨证论治？《素问·疏五过论》指出：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪；五脏六腑，雌雄表里；刺灸砭石，毒药所主；从容人事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理；审于分部，知病本始；八正九候，诊必副矣。”

　　中医诊治疾病，必须详细了解各个方面的情况，要了解自然气候与人体的关系；要了解针灸药物与脏腑表里之所宜；要了解人情环境，年龄性情；要审察气色脉象，了解疾病始末。

　　《素问·脉要精微论》又指出：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”只有通过望神、察色、按脉，全面诊察，综合分析，准确辨证，才能作出决断。可见，全面仔细地诊察是准确辨证的前提。如《医学阶梯》所说：“察病要的，审症要真，两者切当，何愁症之不明，病之不愈也乎！”

　　记得3年前我曾治一男子，车祸后双腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有双腿微肿，诸医皆以外伤论治。但经医院多次照片及CT检查，其腿部骨折已经愈合。详视患者，双腿虽肿，但皮肤并无瘀紫之状，双腿虽痛而行步障碍，但其膝与趾却可以屈伸。询及双足阵发烦热，伴口苦，尿黄。察其舌苔黄腻，脉象濡数。辨证为湿热痹阻之证，以加味二妙散治之，旬日即愈。

　　5年前我曾治一七旬老妇，患失眠数十年，而近半年来不仅严重失眠，并且烦躁不安，入夜尤甚，甚则夜发呼叫哀嚎，虽服用大量安眠药亦无济于事。诊见患者心烦、失眠，其烦躁难忍时，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布红色抓痕，甚为痛苦，并见口苦、口干、舌红、苔黄、脉弦细数。投以黄连阿胶汤滋阴清火，岂知连服15剂，病势并无缓解。

　　再诊之，其症、舌、脉悉具如前。再三详询，患者突然诉说每次心烦难忍之时，尤觉阴部躁热难忍，因而不仅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私询其子女，原来其母30余岁丧夫，并未再嫁。方知为忧思郁结致相火燔炽使然。旋即改拟龙胆泻肝汤，服药半月，诸症悉平。实践证明，只有全面仔细诊察，才能准确辨证；只有准确辨证，才能正确施治。

　　中医的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。作为一名中医，对这些辨证法则都应该熟练掌握，临证时才能有针对性地准确应用。可是，临证所见之疾病错综复杂，变化多端，诸多的辨证法则又该如何运用呢？

　　根据本人50年的临证体会，凡是外感病，重在辨表里寒热，以六经辨证、卫气营血辨证为主；尤其是急性热病，必须运用卫气营血及三焦辨证法则；凡是内伤杂病，重在辨虚实寒热，以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主；而所有这些辨证又都是以八纲辨证为纲领。八纲辨证在临床上的应用，其实就是两个关键，即一辨病邪性质，二辨病变部位。

　　早些年间，我在农村诊治一个17岁的男孩子，其左侧少腹部剧烈疼痛，日夜呼叫不休，病约7日，医院诊断尚不明确，拟做剖腹探查。察其痛处固定不移，局部明显拒按。除剧烈腹痛之外，尚伴轻度呕逆，大便较秘，3日1行。舌苔薄白，脉象沉伏。辨其病性为瘀阻，辨其病位在腹肠部。以桃核承气汤合失笑散治之，次日疼痛即止，数日而愈。

　　两年前曾治某医院一职工，发热40余日，热退复热，伴见腹胀、便溏、不欲食等症。察其舌苔黄白厚腻，脉象滑数，知为湿热胶结肠中，以枳实导滞汤下之，数剂而愈。事实说明，不论何等复杂的病证，只要辨清了病邪的性质和病变的部位，就可以正确施治了。

　　中医治病，是在整体观念思想的指导下进行辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。因而，它不能像西医那样按解剖部位系统的详细分科，如呼吸道专科、心血管专科、肠胃专科、肝胆专科、肾病专科等等。因为西医注重微观，注重局部，注重解剖。而中医治病必须从整体出发，必须辨证论治，决不能只局限于某一个脏腑，某一个部位，某一个病症。所以，传统的中医只分内、外两大科。

　　纵观中医古代经典，《黄帝内经》病证学有外感病证，如风病、寒病、湿病、温病、燥病、疫病等；有内科杂病，如痹证、痿证、厥证、血证、痛证、咳喘病、水胀病、积聚病等；又有妇科病证，女子不月、血崩、带下、不孕、癥瘕等；还有五官九窍及外科病证，如眼目病证、耳鼻喉舌病证、前阴病证、痈疽、疮疡病证等。

　　张仲景的《金匮要略》乃是中医最早期、最完备的内科学，可其中不仅论述大量的内科杂病，并且论述了疮疡、浸淫等外科病证，以及妇人妊娠病、妇人产后病、妇人杂病等妇科病证。张仲景的《伤寒论》本是一部外感病学，其中有许多病证实际上属于内科杂病，如结胸证、痞证、蓄水证、黄疸病、蚘厥证等。

　吴鞠通的《温病条辨》乃是一部外感温热病专著，其中也论述了妇人产后、胎前病证，小儿科的麻、惊、疳、痘病证。再观历代中医名家，如朱丹溪、李中梓、张景岳、叶天士以及蒲辅周等，其临证医案无不包涵内、妇、儿科。这其实反映了中医整体观念指导下进行辨证论治的基本特点。只有把握这一基本特点，真正掌握辨证论治的本领，才可以广泛施治，才能真正提高临证水平，确保临床疗效。

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