里证类
里证亦有阴阳两类,《伤寒论》所说的阳明病,实即里阳证;所说的太阴病,实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法,方药各殊,故应分别讨论。
里阳证类
《伤寒论》第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”是说病邪充实于胃肠之里,按之硬满有抵抗者,即为胃家实。凡病胃家实者,概称之为阳明病。
第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”是说,阳明病的外证为何?外证,是针对胃家实的腹证说的。身热,汗自出,不恶寒反恶热的证候,即为阳明病的外证。凡病见此外证者,亦可确诊为阳明病。
对此,应当注意:热极于里者,势必迫于外,故阳明病则身蒸蒸而热,此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。热蒸于里,因使汗自出,汗量多而臭味重,与太阳中风证的自汗出,汗量少而臭味轻者不同。由于里热的强烈刺激,则恶寒感受到抑制,故不恶寒而反恶热,此亦太阳病之必恶寒者更有不同。
第185条:“本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”是说,本是太阳病,于初发时虽发其汗,但因汗出急速,仅出汗而未将病邪祛出,反传里而转属阳明病。又伤寒发热,无汗,呕不能食者,为太阳伤寒己内传少阳的柴胡证,而反汗出濈濈然者,是又转属阳明病了。(按:阳明病,有从太阳病直接传里而发者,亦有太阳病传入少阳,再从少阳传里而发者。)
第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”伤寒呕多,则柴胡汤证还未罢,虽已传里,而有阳明证亦不可以承气汤以攻里。
第205条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死;利止者愈。”心下硬满,即指心下痞硬言,为胃气极虚之候,治宜配伍有人参的方剂。故阳明病,若心下硬满者,则不可攻之。若误攻之,致利遂不止而死;幸而利止者,还可救治使愈。
第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”是说,病气实则谵语,精气夺则郑声。郑声即重语不休之谓。精气竭于上则直视,谵语而又直视,已属病实正虚之恶候,若再见喘满或下利者,则已呈虚脱败象,故主死。
第211条:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死,脉自和者不死。”是说,发汗已多,若更发汗亡其阳,则胃中燥必谵语。脉短为津液虚竭之候,病实正虚,故主死;脉不短而自和者,则正气未衰,故不至于死。(按:热实于里的阳明病,最易耗伤津液,也最怕津液虚竭。以上两条,皆是说明因此所致的邪实正虚的死证。)
第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难。表虚里实,久则谵语。”脉沉主里,脉沉而喘满,当为里热雍逆所致,医者竟误为表不解的麻黄汤证,而反发其汗,因使津液大量外越,以至大便为难,表因汗出而虚,里因燥结而实,久则病毒上犯头脑,因必致谵语。
基于上述,则所谓阳明病,即热结于里的阳性证。若热结成实,则即有胃家实的腹证反映,若热而不实则只可见之于身热,汗自出,不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来,然亦有自发者。里热最耗津液,热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证候。以上只是有关阳明病的概要说明,具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。
里阴证类
《伤寒论》第273条。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”是说胃虚饮聚,故腹满而吐,食不下,胃中不但有寒饮,而且不能收持之,故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛,寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下,若不慎而误下之,必使胃益虚而饮益聚,甚则恶化出现胸下结硬。
这里提出太阴病的概括特征,凡病见此特征者,即可确断为太阴病,依治太阴病的方法便不会错。
第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是说凡病自下利而不渴者。均属太阴病的下利证。其所以不渴者,即因其胃中有寒饮的关系,治宜服四逆汤这一类的温中逐寒剂。
总之,阳明和太阴,病位都是在里,为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实,太阴多寒多虚,是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证,热则必渴,寒则不渴,故特提出以示区别。四逆辈温中逐寒,不只治太阴病的下利,亦是太阴病的治疗准则,合上条即为太阴病的总纲,至于具体细节则详于以下诸方证条。
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