胃溃疡案

张某，女，78岁。

初诊（2011年12月5日）胃脘痞闷1月余。患者于2011年11月1日无诱因出现腹胀、呕血，量少。当地医院胃镜检查示胃窦小弯侧见一5*5CM溃疡灶，病理示溃疡。因考虑有癌变可能，欲行手术治疗。但手术前出现“心肺功能不全、电解质紊乱”，水肿明显，饮食少进。在当地医院治疗20余天后，病情好转出院。刻诊：胃脘撑胀不适，饮食少进，嗳气，口干多饮，饮后胃脘不适，且仍口干，无明显口苦。憋气，进食时偶有呛咳。无胸闷心悸。夜尿3～4次，大便数日1行，偏干。体倦乏力，卧床不起，转侧不能。舌淡红，苔白略厚，脉虚弦。有高血压病史10年，平素服硝苯地平控释片、阿司匹林治疗，血压控制较好。否认糖尿病及肾脏病史。口干多饮，饮后胃部不适、痞闷，夜尿频。苔白。考虑五苓散证，予五苓散观察。

处方：桂枝6g，炒白术12g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻15g。水煎服，日1剂。

二诊（2011年12月10日）：药后口干略减，余证同前。舌苔白略厚，脉虚弦。患者心下痞满突出，以辛开苦降为法，寒热并用，补泻兼使，处以半夏泻心汤。

处方：姜半夏12g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，党参12g，炙甘草6g，大枣10g。

三诊（2011年12月17日）：服上方二剂后，胃脘痞闷即明显减轻，饮食较前增加，现食欲已振，进食倍增。仍口干明显。夜尿3－4次，双足有凉感。舌舌苔白略厚，脉虚弦。上热下寒，治宜清上温下。处方：

柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草6g。

四诊（2011年12月31日）：口干基本缓解，纳谷已香，眠可，二便调。体力较前明显好转，已可拄杖短距离行走。病情向愈。治以黄精30g，茯苓30g，水煎服，日1剂，健脾和胃，化湿强身，以善其后。

按：患者胃脘撑胀，口渴明显，饮水后胃脘不适，考虑有水饮内停所至水痞，处以五苓散稍效。后辨为寒热错杂之痞证，处以半夏泻心汤，收桴鼓之效，药后即痞闷大减，饮食大增。后因上热下寒明显，又处以柴胡桂枝干姜汤症续减。最后仅以黄精、茯苓二味以竟全功。考察治疗全过程，能获此良效，全赖化痰湿，调升降，保胃气之功。保胃气之理虽看似简单，但却为医之大道。

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