李某,男,60岁。
初诊(2016年3月22日):反复胃痛16年。患者为出租车司机,饮食欠规律,多年来胃痛反复发作,曾经多次中西医治疗效果欠佳。既往高脂血症病史,类风湿性关节炎病史。刻诊:经常感胃脘部不适,胃胀,剑突下疼痛,每日或隔日有发作,每次持续半小时左右,可自行缓解。时烧心,纳食可,胃痛与进食无明显相关性。口粘,无口干口苦,寐可,易急,大便偏溏,日4次,夜尿2次。体质粗壮肤黑。平时感胸闷,颈部不适,后背发木,双下肢沉重,双膝关节麻木,左侧明显,舌淡红,苔白腻,脉弦细。胃痛,便溏,苔腻,口中和。从太阴论治。外台茯苓饮合金铃子散。
处方:党参10g,白术10g,枳实15g ,陈皮30g ,生姜10g ,茯苓30g ,香附10g ,川楝子10g ,醋元胡18g, 7剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂。
二诊(2016年4月5日):因故延至今日就诊。述服上方后胃痛不减且发作次数较前增加,伴胃胀,嗳气。舌脉同前。四逆散合半夏泻心汤治之。
处方:柴胡15g ,白芍30g,枳实15g,炙甘草6g ,黄连6g ,黄芩10g ,干姜10g,姜半夏15g ,败酱草30g ,红参6g,大枣10g 。7剂。
三诊(2016年4月12日):胃痛如故,时有反酸,不敢食生冷,平素咯痰多,纳食可,便溏。舌淡红,苔白腻,脉弦细。四逆散合平胃散、失笑散。
处方:柴胡15g,枳实15g ,白芍30g ,炙甘草6g ,苍术12g ,厚朴15g ,陈皮15g ,浙贝15g ,海螵蛸15g,五灵脂10g ,蒲黄10g 。 7剂。
四诊(2016年4月19日):仍胃胀痛,食后明显,烧心,时嗳气,无反酸,口中和,便溏。舌淡红,苔白腻,脉弦细。
处方:桂枝10g ,白芍45g ,炙甘草6g,生姜10g ,大枣10g ,香附15g,饴糖30g(自购),14剂。
五诊(2016年5月3日):述服上方3剂后胃痛即消失,胃胀亦明显减轻,既往便溏,大便急迫,现有缓解之势。舌淡红苔白腻,脉弦细。效不更方,继服7剂。
六诊(2016年5月10日):胃痛未再出现,胃胀也轻,仍咽中有痰,便溏。上方合平胃散继服。7剂。
按:患者多年胃痛,口中和,便溏,苔腻。初从太阴论治不效后,又先后从少阳、厥阴治之也不效。患者苔腻,痰多,痰浊之象明显,加之体壮肤黑,起初并未考虑可以补益虚劳的小建中汤,后据治疗其他胃痛患者以该方获良效的经验用之获效。患者胃痛胀满,苔腻,便溏,服小建中汤后不但多年胃痛缓解,胃胀也明显减轻,大便急迫有缓解之势。分析取效原因,患者有颈部不适,类风湿病、关节痛麻等,应该存在表证,多年胃痛,虚证为主,如言虚劳,也可以理解为虚劳在胃。小建中汤是在桂枝汤基础上变化而来,有解表作用,更加大量芍药、饴糖缓急止痛,用之药证合拍,故收佳效。
此案提示:1、多次治疗最终取效,良好沟通患者信赖,能够复诊得以调整是前提;2、患者体质强壮在本案中有一定误导作用,临证不可先入为主,壮实者不一定是实证;3、不可忽视小建中汤在胃病中的重要作用,个人体会该方是治疗虚性胃病的有效方、收尾方,即寒热虚实错杂经治疗后虚证为主时再以此方以竟全功;4、方中饴糖(麦芽糖)缓急作用不可或缺,尽量不要替代;5、应重视小建中汤证表证因素的存在。
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