胃痛案

李某，男，60岁。

初诊（2016年3月22日）：反复胃痛16年。患者为出租车司机，饮食欠规律，多年来胃痛反复发作，曾经多次中西医治疗效果欠佳。既往高脂血症病史，类风湿性关节炎病史。刻诊：经常感胃脘部不适，胃胀，剑突下疼痛，每日或隔日有发作，每次持续半小时左右，可自行缓解。时烧心，纳食可，胃痛与进食无明显相关性。口粘，无口干口苦，寐可，易急，大便偏溏，日4次，夜尿2次。体质粗壮肤黑。平时感胸闷，颈部不适，后背发木，双下肢沉重，双膝关节麻木，左侧明显，舌淡红，苔白腻，脉弦细。胃痛，便溏，苔腻，口中和。从太阴论治。外台茯苓饮合金铃子散。

处方：党参10g，白术10g，枳实15g ，陈皮30g ，生姜10g ，茯苓30g ，香附10g ，川楝子10g ，醋元胡18g， 7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。

二诊（2016年4月5日）：因故延至今日就诊。述服上方后胃痛不减且发作次数较前增加，伴胃胀，嗳气。舌脉同前。四逆散合半夏泻心汤治之。

处方：柴胡15g ，白芍30g，枳实15g，炙甘草6g ，黄连6g ，黄芩10g ，干姜10g，姜半夏15g ，败酱草30g ，红参6g，大枣10g 。7剂。

三诊（2016年4月12日）：胃痛如故，时有反酸，不敢食生冷，平素咯痰多，纳食可，便溏。舌淡红，苔白腻，脉弦细。四逆散合平胃散、失笑散。

处方：柴胡15g，枳实15g ，白芍30g ，炙甘草6g ，苍术12g ，厚朴15g ，陈皮15g ，浙贝15g ，海螵蛸15g，五灵脂10g ，蒲黄10g 。 7剂。

四诊（2016年4月19日）：仍胃胀痛，食后明显，烧心，时嗳气，无反酸，口中和，便溏。舌淡红，苔白腻，脉弦细。

处方：桂枝10g ，白芍45g ，炙甘草6g，生姜10g ，大枣10g ，香附15g，饴糖30g（自购），14剂。

五诊（2016年5月3日）：述服上方3剂后胃痛即消失，胃胀亦明显减轻，既往便溏，大便急迫，现有缓解之势。舌淡红苔白腻，脉弦细。效不更方，继服7剂。

六诊（2016年5月10日）：胃痛未再出现，胃胀也轻，仍咽中有痰，便溏。上方合平胃散继服。7剂。

按：患者多年胃痛，口中和，便溏，苔腻。初从太阴论治不效后，又先后从少阳、厥阴治之也不效。患者苔腻，痰多，痰浊之象明显，加之体壮肤黑，起初并未考虑可以补益虚劳的小建中汤，后据治疗其他胃痛患者以该方获良效的经验用之获效。患者胃痛胀满，苔腻，便溏，服小建中汤后不但多年胃痛缓解，胃胀也明显减轻，大便急迫有缓解之势。分析取效原因，患者有颈部不适，类风湿病、关节痛麻等，应该存在表证，多年胃痛，虚证为主，如言虚劳，也可以理解为虚劳在胃。小建中汤是在桂枝汤基础上变化而来，有解表作用，更加大量芍药、饴糖缓急止痛，用之药证合拍，故收佳效。

此案提示：1、多次治疗最终取效，良好沟通患者信赖，能够复诊得以调整是前提；2、患者体质强壮在本案中有一定误导作用，临证不可先入为主，壮实者不一定是实证；3、不可忽视小建中汤在胃病中的重要作用，个人体会该方是治疗虚性胃病的有效方、收尾方，即寒热虚实错杂经治疗后虚证为主时再以此方以竟全功；4、方中饴糖（麦芽糖）缓急作用不可或缺，尽量不要替代；5、应重视小建中汤证表证因素的存在。