神经科行医笔记第一季（2）--NMO/NMOSD复发的Red flag：瘙痒

先回答前文提出的第一个问题，病人有复发么？

判断是否有复发无外乎参照病人的临床主诉和影像学检查，在高度依赖影像学检查的今天，我们不妨先来看看病人的颈椎MRI，结果令人大失所望，非常模棱两可，如果图2所示C2-3髓内后方确实有细长条索状异常信号，谁能分清是上次病变遗留还是此次新发？参照病人的轴位MRI，并未见明显异常信号，谁又能完全排除不是由于脑脊液伪影所致矢状位的可疑异常信号？因此，在这个问题的回答上依赖影像学不行，必须回到临床。

让我们回到此次病人就诊的原点，她的主诉是什么？是一种以瘙痒为主的感觉异常，其分布范围在耳后和颈部（前、后），从感觉传入的神经节、神经根和脊髓灰质后角来看是在C2-C3范围。根据笔者的经验，瘙痒在NMO/NMOSD的脊髓炎中并不少见，但瘙痒的意义如何，大家在临床工作中是否给予了足够的重视么？

瘙痒（pruritus）在日常生活中司空见惯，但我们好好去了解研究过么？相信大多数人都没有具体的概念，下面我们就花点笔墨介绍一下吧！

瘙痒分为皮源性和神经源性，前者由致痒原刺激皮肤游离神经末梢引起的皮肤异常痒觉，后者则是在没有致痒原刺激下相关的神经结构病变或功能障碍引起的异常痒觉。根据涉及神经结构的不同又分为周围性和中枢性，周围包括脊髓背根神经节和神经根，中枢包括脊髓后角（脑干三叉神经脊束核）、脊髓丘脑束、丘脑和皮层感觉中枢。理论上而言，这些结构中与痒觉有关的部分受累都有可能产生瘙痒感。

这些冠冕堂皇的balabala是不是很眼熟？是的，基本可以完全套在神经病理性疼痛的介绍中，其实就有人认为瘙痒是神经病理性疼痛的一种类型，但是两者的生理真的有很大差别，现实中痛觉是可以抑制瘙痒的，想想看，被蚊子咬了我们是不是要挠痛才能止痒？

脊髓背根神经节内有专司痒觉传入的神经元，表达胃泌素释放蛋白，介导瘙痒的发生。脊髓内介导瘙痒发生的神经元主要位于后角灰质，分为组胺能或非组胺能。有研究表明，脊髓灰质后角板层1（是不是不知道什么叫板层，Go home去查书吧，大学时代的解剖学怎么混过来的？）内的神经元高度表达胃泌素释放蛋白受体和神经调节肽受体，与痒觉的向心性传导特异性相关。因而临床上病人的瘙痒症状多见于脊髓背根神经节（譬如带状疱疹）和脊髓灰质后角（NMO/NMOSD）。

神经病变所致瘙痒并非稀罕事，然而在NMO/NMOSD中作为首发症状的强调和研究却只是近几年发生的事¹。搞半天临床上自己觉得不稀奇的事竟然木有多少研究，不查文献害死人啊！在Kremer 等的NMO多中心研究中，有12.4%的病人有瘙痒症状²，而在Elsone等的研究中，27.3%的NMO病人在早期出现瘙痒症状。因此，NMO/NMOSD病人出现瘙痒症状不容小觑，应考虑是发作的表现。

花开两朵，另表一枝。作为另一种炎性脱髓鞘疾病，多发性硬化患者也可出现瘙痒症状，但在一项纳入377例MS病人的研究中，出现瘙痒症状只有4.3%，以其为首发症状的仅1例，远不及NMO/NMOSD常见¹。同样都是脱髓鞘，差别咋会这么大呢？根据两者的病理生理，其实可以解释。NMO/NMOSD多累及中线附近，致使脊髓后角受损（灰质），因此易发生瘙痒等感觉异常；而MS多偏心累及白质传导束，所以瘙痒相对少见。这个解释满意吗？不满意自己解释去！

好啦，有了这些基础知识再来判断本例病人有否复发应该很明确了吧！根据瘙痒在NMO/NMOSD的重要地位，我们把证据链重新梳理一下：病人突然出现瘙痒---临床考虑复发---根据瘙痒的分布（C2-C3）---推测病灶在C2-C3脊髓后部---拿MRI读片确认C2-C3是否有病灶---矢状位上高度怀疑有，即使横断面不能很好印证，已经足够下结论了！给病人一纸判决：虽然症状很轻，但有复发！这时也许会有人问：“哥，给病人查个AQP4抗体会不会有助于判断病人病情复发？”好的，我们将过渡到本季的第二个问题。

（欲知后事如何，请听下回分解！）

1. Elsone L, Townsend T, Mutch K, et al. Neuropathicpruritus (itch) in neuromyelitis optica. Multiplesclerosis. Apr 2013;19(4):475-479.

2. KremerL, Mealy M, Jacob A, et al. Brainstem manifestations in neuromyelitis optica: amulticenter study of 258 patients. Multiplesclerosis. Oct 7 2013.

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