导读
身处提倡透明医学与参与医学的人文医学时代，医生向病人（或家属）讲明病情，虽然告知义务已经很明确，但是对于医生来说，近几年来，由于医患不信任、医患纠纷增多等医疗大环境，如何告知“坏消息”俨然成为考验医生医学修养的重要环节，也是他们日常诊疗过程中的难以绕过的难题。
直面病情者+不愿意直面者
医生无法要求每个患者的素质是一样的，每个患者都可以在听到坏消息时震惊还可以有逻辑地思考，有的患者则完全不知道自己该怎么办。
一位肿瘤科的医生介绍，他的一位患者查出癌症。他在与医生谈话的时候表现得非常坚强，他说他是“努力活，准备死”。后来这个患者半年的预期竟然活了一年半，到现在还在努力地活着。他说，无论怎样埋怨命运都没有任何意义，唯有面对现实，争取好的结果。很多医生在临床工作中体会到，许多心理健康的肿瘤患者对坏消息的承受力远比人们预料的强。也有一些患者不愿意直面病情，宁愿逃避，这时，医生逐渐地把坏消息传递给患者可能更有利于临床的治疗。健康的心理造成了康复的患者。
诊断的说明+诊断策略
有时候患者一知道诊断之后，会想的比病情本身还要严重。医生反倒可以告诉他这个病并非不可治愈。最好的告知方式是随着诊断的说明，马上要跟进诊断策略，即患者他可以做什么，或者医生接下来用什么诊疗方式。这一方法在很多医院得到推广，并成为训练年轻医生“行医技能”考试中的一项。
中国医师协会会长殷大奎应重庆一家医院邀请监考。考试题目就是：出生仅3天的男婴患先天性心脏病，但年轻的妈妈还不知情。请问医师该如何将这一“坏消息”告诉给年轻的妈妈。殷会长回忆说：“有一位医生的回答让我很感动，我想他平时也一定很注重自己的告知环节。”这位小刘医生是这么回答的：“小李，宝宝的检查结果已经出来了，宝宝的心脏出现一些毛病……作为医师，我也感到很难过，但不得不将这一结果告诉你。前些天也有一个类似的宝宝，但是经过积极地补救，现在都已经快出院了……现在的医学技术很发达，治疗技术也十分成熟……”
“你的孩子患心脏病，但还是可以治疗。”这是传统医师的回答，但人文医学讲究“语言艺术”，而告之患者病情这个环节又最能体现医务工作者的“良苦用心”。
不是所有的坏消息都要告诉患者
告诉患者病情是医生职责，但是不是要完全将坏消息告知患者。医生要根据当时患者的状态酌情考虑，与患者家属进行商讨，对患者进行适当的医疗保护。北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任顾晋教授提到这样一个案例：患结肠癌的陈先生一直认为自己得了结肠息肉，当医生提出术后要化疗，陈先生嘀咕开了：“听说得了癌才要化疗，莫非……”
接受过医学伦理学培训的护士做了以下解释：“陈先生，您得了肠息肉，但有一部分病变病理上看不太好，为了防止这种病变进一步向恶性发展，大夫要您化疗。”虽然不是完全的告知，一句话使陈先生既了解了自己的病情，又把这个信息传递给了患者，让患者树立起积极医治的信念。只要清楚地告知，很多患者还是有着很强烈的求生欲望，愿意积极配合医生的治疗。
反复解释+分析利害+公开透明
一般医生选择“坏消息”先让家属知道，这个时候患者心里会预见自己这个病很麻烦、很危险。但是当医生没有说出来的时候，他的精神上不会崩溃；不说，不把这层窗户纸捅破，他还是愿意由家属和医生沟通。他可能觉得通过与家属慢慢谈，慢慢渗透给他，他更容易接受。比如告知患儿父母坏消息。
中国小儿外科创始人之一、中国工程院院士张金哲说，“患儿的坏消息对家长的影响包括精神打击、经济负担、生活负担长期特殊照顾。医生要用家长能懂的话讲清病因病理诊疗预后，结合一般规律分析患儿具体情况，必须不厌其烦地反复使家长理解。医生还应逐项分析利害作出决定向家长讲明。最后对不良结论如何对待，不能是死路一条，总应该想一些使人可能考虑的办法。请家长参与进来。详细分析病情，精心设计方案，展示细致操作，一切要有根据，公开透明，充分体现谋事在人成事在天的精神。
张院士特别提到，即使医生讲清病情后，家长马上已经放弃。医生仍应把可能合理的设想提供出来，供他思考。使他知道医生确实千方百计愿争取救活，如果手术，他也肯定细心。决定放弃，他也心悦诚服，感到不虚此行。如此，医生力也出了、心也尽了，也对得起孩子和家人了。
团队作战+健康宣讲
对于告知坏消息，除了医生本人的训练，医院可以做哪些努力？记者采访中了解到，北京大学人民医院目前采用的是“大规模团队作战”——定期给患者做一个健康宣教。据了解，目前血液科是两周一次。每次召集现有的病房和门诊将要治疗的患者家属，当然患者愿意来也可以。我们作一个类似于科普报告会的报告。是高年资的医生和专业病房的护士长。
医生从专业上用比较通俗的话从整体地讲述疾病的发展和可能发生的合并症，这些共性的东西告诉家属。护士长会把治疗过程中怎样照顾，方方面面的东西传授。最主要的是告诉患者家属，我们的团队是多专业、多敬业，这是与患者家属一个沟通。这种铺垫非常有效。
告知前：
·预先对病情再做一次回顾，并对未来的治疗和预后做一番整理，最后在心理上要自我强化，才能顺利因应。
·先想一想用什么方式传达信息。建议有患者家属或朋友的陪同，以免患者情绪波动时及时安抚。
告知中：
·将坏消息提炼成若干信息点，把最核心的信息传达给患者。
·让家属与患者在不被干扰的情形下，顺利地接收消息、能够暂时停留一下、调整情绪。
·在说出诊断结果前，考虑患者当时的感受和反应，交谈中要流露出充分的同情和支持。
·说明完病情，要容许家属与患者有情绪发泄的空间与时间。
来源：医师周刊
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