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晕厥是临床常见症状，病因很多且机制复杂。如何从无意识患者中识别晕厥患者？发病机制怎样明确？诊断流程是什么？
来源：中国循环杂志
3 诊断流程及危险分层
对于T-LOC疑似晕厥的患者需要初步评估，有必要时需要再评估。通过初步评估约23%～50%的晕厥患者的病因可明确，对于原因不明的患者重要的是危险分层。晕厥诊断流程见图3。
3.1 初步评估
初步评估包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图。在此基础上，可适当增加其他检查以保证诊断准确：①40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩（但国内很少做）；②对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；③对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；④若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如卧立位试验和（或）直立倾斜试验等；⑤仅在怀疑非晕厥原因造成的短暂意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。
初步评估应明确以下三个关键问题：①是否为晕厥发作？②是否可确定晕厥的病因？③是否有证据表明患者为心血管疾病高危患者？
3.2 病因诊断
经过初步评估，约23%～50%的晕厥患者的病因可明确。表4列出初步评估后对诊断有意义的临床特征。
通过初步评估可获得的诊断：（1）血管迷走性晕厥：晕厥由突然的精神刺激或直立引起，或伴随典型晕厥前兆者。（2）情景性晕厥：晕厥发生在特殊触发事件或情境时或之后迅速发生。（3）直立性晕厥：由站立诱发的晕厥且既往有体位性低血压病史。（4）心律失常相关性晕厥的诊断标准，心电图有如下表现：①清醒状态下持续性窦性心动过缓＜40次/分，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3秒。②莫氏II度II型或III度房室传导阻滞。③交替性左束支和右束支传导阻滞。④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速。⑤非持续性多形性室性心动过速及长QT或短QT间期综合征。⑥起搏器或ICD功能不良伴心脏停搏。（5）心脏缺血相关性晕厥：晕厥时有急性心肌缺血的心电图表现伴或不伴有心肌梗死。（6）心血管性晕厥：晕厥发生在伴有心房粘液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层患者。
3.3 危险分层
当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，需立即进行主要心血管事件及心原性猝死风险的评估。近期风险（7～30天）：晕厥后近期内出现危及生命事件风险的患者应住院诊治。加拿大心血管病学会2011发表的评估晕厥标准方案的学会声明中指出了短期危险因素（表5）。主要危险因素指多个研究报道的独立危险因素，次要危险因素指一个研究报道的危险因素。具备一个主要危险因素晕厥患者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或更多次要危险因素的患者也应考虑紧急心脏评估。
2009欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断与治疗指南列出来短期高危因素（表6），较加拿大心血管病学会提出的高危因素更详细，但二者基本统一。均提示对于具有危险因素的晕厥患者应积极处理，预防发生心血管事件特别是心脏性猝死。
综上述，有意识丧失或疑似患者，首先应该明确是否为晕厥，第二步寻找晕厥的原因。对于不明原因的晕厥，重要的是危险分层。对有高危因素的不明原因晕厥及已经明确为心原性晕厥的患者应积极诊断治疗。反射性晕厥的患者大都预后良好，无需做繁琐检查，一般也无需药物治疗。
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