据估计，全世界有4亿人为慢性HBV感染者。过去20年内，美国的急性HBV感染发生率已经大幅下降，主要得益于乙型肝炎疫苗的免疫接种，此外，已经研制出有效的抗病毒治疗药物，可以控制病毒血症或者有希望治愈HBV感染。
在接受免疫抑制治疗期间，既往自发性或者通过抗病毒治疗已经发生病毒清除的患者仍有HBV再活动的风险。最近研究清楚表明，根据接受免疫抑制治疗的不同类型，HBV再活动的相对风险存在差异，指南对风险评估和随之开始抗HBV治疗提供了特定的指导意见，还详细指出了停用免疫抑制剂之后，应用抗HBV治疗药物的持续时间。
需要管理应用免疫抑制剂治疗患者的所有临床医生都必须阅读该指南，以更好地理解预防性抗病毒治疗的规定。根据患者的HBsAg/抗-HBc状态以及所应用的免疫抑制剂治疗，对HBV再活动的相对风险进行分类。
1.高风险的患者（预期HBV再活动的发生率>10%）：
·应用B细胞耗竭剂（例如，利妥昔单抗、奥法木单抗）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者；
·应用蒽环霉素衍生物（例如，阿霉素、表阿霉素）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者；
·每日应用中等剂量（10～20 mg强的松或等价药物）或高剂量（>20 mg强的松或等价药物）皮质类固醇治疗≥4周的HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者。
推荐意见：对于HBV再活动高风险的患者，在停用免疫抑制治疗后，继续抗病毒治疗至少6个月（或者停用B细胞耗竭剂后，继续抗病毒治疗至少12个月）。
2.中度风险的患者（预期HBV再活动的发生率1%～10%）：
·应用肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂（例如，伊纳西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·应用其他细胞因子或整合素抑制剂[例如，阿巴西普、优特克诺（ustekinumab）、那他珠单抗、维多珠单抗（vedolizumab）]治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·应用酪氨酸激酶抑制剂（例如，伊马替尼、尼罗替尼）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·每日应用低剂量（应用<10 mg强的松或等价药物）皮质类固醇治疗≥4周的HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者；
·每日应用中等剂量（应用10～20 mg强的松或等价药物）或高剂量（应用>20 mg强的松或等价药物）皮质类固醇治疗≥4周的HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·应用蒽环霉素衍生物（例如，阿霉素、表阿霉素）治疗的HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者。
推荐意见：对于HBV再活动中度风险的患者，建议给予预防性抗病毒治疗，而不是监测复发。在停用免疫抑制治疗后，继续抗病毒治疗6个月。
3.低风险的患者（预期HBV再活动的发生率<1%）：
·应用传统免疫抑制剂（例如，硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·关节内应用皮质类固醇治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·每日应用任何剂量的皮质类固醇治疗≤1周的HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者；
·每日应用低剂量（应用<10 mg强的松或等价药物）皮质类固醇治疗≥4周的HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者。
推荐意见：不给予常规预防性抗病毒治疗。
指南解决了对HBV再活动风险患者进行预防性抗病毒治疗的选择问题。尽管拉米夫定是最早应用的预防性治疗药物，但其耐药发生率较高，特别是长期应用超过1年者。推荐意见为：对于接受免疫抑制治疗、符合上述预防性抗病毒治疗指征的患者，应选用耐药屏障较拉米夫定高的抗病毒药物。
对处于HBV再活动风险的患者，指南还讨论了应用HBV DNA水平监测作为开始抗病毒治疗预兆的选择。选择应用预防性抗病毒治疗时，HBV再活动的总体发生率较低，并且尚未确定达到最佳临床转归所适宜的监测HBV DNA的时间间隔。
原文链接：Reddy KR, Beavers KL, Hammond SP, et al; American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation During Immunosuppressive Drug Therapy. Gastroenterology. 2015;148:215-219.
（来源：《国际肝病》编辑部）
联系客服
