海因里希因果理论

　　事故致因的重要理论之一。事故因果类型有集中型、连锁型和复合型，还有多层次型。

　　几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。见图1。

图1  多因致果集中型

　　有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”，见图2。

图2  因果连锁型

　　某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的，见图3。

图3  集中、连锁复合型

　　因果是继承性的，是多层次的。一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。见图4。

　　多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。

图4  因果继承性示意图

　　它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A₁)促成人为的过失(设为A₂)；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(设为A₃)；后者促成了意外事故A₄(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡的事件A₅。五因素连锁反应构成了事故(A₀)。见图5。

图5  伤亡事故五因素

　　伤害之所以产生是由于前面因素的作用。在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。

图6  移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用

　　如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如P(A₃)=0，则伤亡事故的概率P(A₀)=0。这时随机事件变为不可能事件，就可避免伤亡事故的发生。

　　由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全动作或机械物质危害。

　　要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。明了事故原因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。

　　伤亡事故原因追踪的基础，是社会科学、自然科学和对企业安全的管理科学。必须掌握这三方面的广阔知识和通晓防灾原理才能深入查明事故原因，防止事故重演。

　　伤亡事故原因追踪系统应是：深入调查研究→确认事实真相→从中发现新问题并使之系统化→探求本质原因→采取预防措施→实施安全生产。

　　组织事故调查，正确把握事故真相，关键是对客观事实的确认。为此，一定要找出事故现场的目击者；对事故留下的痕迹进行理化分析；听取受害人的陈述；做记录和拍照，以便用第一手材料提出新问题，探求出本质原因，采取切实可行的预防措施，做到安全生产。参看图7。

图7  按因果论追踪事故原因

　　博德在海因里希提出的多米诺骨牌模型的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果新论：

　　控制不足——管理缺陷

　　事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员的工作应以企业现代管理原则为基础，实施控制这一管理机能。安全管理中的控制是指损失控制，人的不安全行为和物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。发生事故的基本原因是控制不足，管理上的缺陷。

　　基本原因——起源论

　　所谓起源论，是在于找出发生事故的基本的、背景的、本质的原因，而不仅停留在表面的现象上，找到事故起源，才能实现有效地控制。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并依此采取对策。基本原因包括个人原因、工作条件、工作方法、劳动环境以及管理上的原因。

　　直接原因——征兆

　　不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。直接原因只是深层原因的征兆，是基本原因的表面现象。安全管理应善于从属于直接原因的表面征兆去追究背后隐藏的深层原因，采取恰当的长期的控制对策。

　　事故——接触

　　从能量的观点，事故是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触。为了防止这一触发事故的接触，可以改进装置、材料及设施防止能量释放，通过安全教育和培训以提高工人识别危险的能力，佩戴个人防护用具。

　　伤害——损坏——损失

　　博德的模型中的伤害，包括工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏，统称为损失。可以采取有力措施使事故损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，扑灭爆炸、火灾，控制灾害不使之扩大，抢修设备，平时对人员加强应急训练。

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