继上篇《床旁超声检查小技巧》之后，充分利用走路、开车、洗澡、睡前、就餐以及抱小孩的时间在思考如何写续篇，有时候闪出一个想法，感觉会比较实用，于是马上在手机的备忘录里做记录，接近中年，记性日差，只能采取这种特殊手段。
作者：叶瑞忠
浙江省人民医院超声科
浙人医重症超声协作组
上次总结的技巧篇里，涵盖了较多的超声新技术的应用，其实目前，在急重症超声领域，更不用说专业超声，超声新技术还是超声医生的拿手好戏，并且随着床旁超声仪器功能配置的提高，如组织多普勒、超声造影以及弹性成像等都可以搬到急重症患者的病床旁开展，因此超声新技术能为我们提供更多的信息，获得更明确的结果。
国内超声仪器探头频率配置相对固定，应用范围也相对局限，如凸阵探头（一般2.5-5mHz）往往应用于腹部、线阵探头（一般5-10mHz）应用于浅表，扇形探头（一般3-5mHz）于检查心脏等。而源自于国外的急重症超声在发展过程中出于对快速省时的追求，对超声探头也进行了适当的改进，尤其是一个小凸阵探头“扫遍”检查全身的境界尤其值得我们借鉴学习。因为将一个探头的频率范围适当增宽，对于厂家来讲并不存在难度，但是在国内可能就有些难度了吧，原因不细表。
在实际工作中，鉴于国内目前超声配置的现状，只能尽量的追求超声探头功能的最大化应用，其中扇形探头（3-5mHz），就是不错的多部位检查的好东东。除了用于检查心脏，检查胸腔、腹腔、腹腔脏器、胸腹腔大血管等二维超声效果也还是杠杠的；凸阵探头（2.5-5mHz）除了常规用途外，可以快速用于探查心脏、心包、深静脉及深部软组织病灶，效果尤其突出，不信试试？我们曾经将腔内探头用于检查咽喉部以及胸段食管，取得了不错的佳绩。（图1 扇形超声探头显示肝脏；图2 扇形超声探头显示下腔静脉）
Sweet Memories
双重超声造影技术
双重超声造影技术应该脱胎于早期的胃肠道肿瘤的超声检查及评估。将胃窗（胃肠道超声造影剂，成分为豆类、谷类等成分，泡制后颗粒分布均匀，而且不干扰超声的穿透，营养丰富纯绿色食品，是居家外出旅游的最佳良品）通过口服或通过软管经肛门注入到直肠内，甚至可以通过鼻肠管输注到小肠内，通过充盈肠管或胃腔，就很清爽的把肿瘤的轮廓给显示出来了，这是一重；第二重就是目前称之为超声第三次革命的血池超声造影（第一次超声革命是二维超声，又称B超，第二次超声革命是彩超）。
目前市面上最常用的造影剂就是来自意大利的声诺维，为微泡超声造影剂，通过静脉注射，造影剂很快到达病灶内部，通过造影我们可以判断病灶内部的血流情况，初步判断良恶性，关键是血池造影对肝肾功能并不造成损害，这对于特殊如肝功能及肾功能差的患者就是福音了，因此双重造影大致意思就是腔内显影与血池显影相结合的概念。
在日常工作中，一部分急重症患者往往存在感染病灶，内部坏死物质非常浓稠，超声表现为类实质样，因此干扰超声对坏死范围的判断；或者进行置管引流时，由于坏死物质粘稠并不通畅。这时候，如通过向引流管内注入微泡造影剂可以快速找到引流管位置以及是否存在梗阻；通过血池造影可以快速定位炎性病灶及液化范围。双重造影可以给我们指明方向，“双管齐下，细节现影”。（图3 超声造影显示脓腔范围；图4 超声造影显示引流管位置）
Sweet Memories
下腔静脉
虽然目前学界认为容量评估不能任由下腔静脉一家唱大戏，应该纳入系统或联合评估理念。但是下腔静脉还是容量评估绕不开的坎，它就在那里，因此对于它的评估仍是必不可少。但是当胸外手术、胃肠胰手术过后，中上腹满是各种引流管穿行、各种敷料遮盖，以及相应腹腔内解剖位置临时改变、气体的干扰也明显起来，于是下腔静脉的检查变得难于上青天。
术后容量评估除了肺、心脏以及目前有学者提出的颈内静脉外，下腔静脉变异这个成熟的评估方法难不成就舍弃了？人的智慧是无穷尽的，下腔静脉它就在左肝后方，右肝的左后方，而肝脏就是一个非常完美的透声窗，何不通过肝脏看一看下腔静脉呢？左右径可以，前后径也可以，甚至还可以评估横截面面积的变异呢。（图5 经肝显示下腔静脉长轴；图6 经肝显示下腔静脉短轴）
Sweet Memories
肋骨
经历过多期的超声技能培训班或者带教过许多进修、规培以及实习学生，对于初学者而言，检查肝脏、右肾及脾脏的时候，肋骨后方矗立的黑色尾巴犹如恶魔般相随，始终在做着干扰图像清晰相应的勾当。问他们有什么办法，回答往往是没办。其实肋骨它就在那里，他的排列也有一定的规律，凡事顺着规律走，越走越顺，找到肋间隙分布的规律，就可以直接将“黑色尾巴”给灭了。（图7 超声检查肋骨干扰；图8 肋骨及肋间隙分布图）
Sweet Memories
静脉
“老师，看到动脉了，静脉看不见啊!”“探头抬起来点！”“还是看不见！”“多加点油（耦合剂）”“看见了！”这种情况往往最多见于超声技能培训的时候，不单单是菜鸟，而且也有老司机。静脉尤其是浅表静脉本身血管腔内压力低，当我们检查时过于用力加压，静脉“前胸贴后背”，就看不见了。
对于有经验的超声老司机们会很自然采用悬提法，或者适当增加耦合剂（不能过度，否则耦合剂的重力作用也会造成静脉的瘪塌），往往静脉会很快现身，哪怕内径窄于1mm也能看得见，短轴切面更清晰。但是当冬天来临加上室内空调崩坏，浅表静脉受气温影响那是非常大，导致静脉低温收缩，怎么办？对着检查区域哈暖气？木炭“烘烤”？这些都效果有限，还真的有办法，压脉带就是顶好的工具，在近心端结扎加压，阻断静脉血液回流，是不是就充盈扩张啦，多想护士姐妹学习技巧及思路，准没错。（图9 下腔静脉显示；图10加压后下腔静脉压瘪；图11 压脉带）
Sweet Memories
小网膜囊
小网膜囊是上腹胃后方的潜在间隙，范围并不小，通过网膜孔与腹膜腔相通，它位于腹膜后，但是仍属于腹腔一部分。超声或CT扫查到胰腺的时候，它是胰腺胃之间潜在的间隙，在生理状态下, 小网膜囊内仅有少量浆液起润滑作用，往往影像学手段是看不见的。在病理状态下, 网膜囊出现炎性渗出、液体积聚、出血或肿瘤浸润等, 超声显示胰胃分离, 间距增加, 出现异常回声。特别是急性坏死性胰腺炎, 胰液溢出腐蚀胰周, 炎性物质集聚在小网膜囊内, 囊壁肿厚, 胃胰间出现斑块状不均匀增强回声, 包埋在胰腺前方, 其表现具有特征性。
因此可以通过小网膜囊增厚程度及内部积聚物的性状来预测胰腺炎严重程度，对于基层医院，尤其是没有大型仪器如CT或MRI的医院来讲，超声可以进行快速筛查甄别。小网膜囊明显增厚及内部呈高回声的，赶快送上级医院，不然吃不了兜着走。
Sweet Memories
联系客服
