邱海波教授：ARDS十大研究进展

进展一

指南与推荐

围绕ARDS诊治，推出了一系列指南、专家共识、专家意见，其中首推于2017年发表在Critical Care Medicine的“Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016”。SSC指南注重脓毒症（Sepsis），围绕Sepsis引起的ARDS列举了多项推荐治疗措施：6ml/kg（理想体重）的潮气量、最高30cmH₂O的气道平台压、中重度ARDS患者应用高PEEP值、在严重ARDS患者中使用肺复张策略、俯卧位、不使用高流量氧、不常规推荐无创通气、在PaO₂/FiO₂＜150的ARDS患者中使用肌松药≤48小时等。上述治疗措施重症医学科医生想必都十分熟悉，其中特别值得强调的是，与以往指南不同，SSC指南还强调了多项预防ARDS的举措：床头抬高30~45°、脱机前进行自主呼吸能力测试、对不能耐受脱机的机械通气患者采取脱机方案等。

欧洲重症医学会和美国重症医学会于2017年联合发布的ARDS指南非常简单，推荐措施有：4~8ml/kg的小潮气量通气、低气道压力、俯卧位、高PEEP值等。看似这些举措没有什么特殊之处，但是该指南依据每项举措指出了未来的研究方向，成为了亮点。

于2017年发表在Critical Care的ARDS治疗专家意见是邱海波教授推荐的第三篇文献，专家组觉得上述两大指南过于繁琐，临床医生无法将每个举措应用于临床实践，于是描绘了ARDS治疗流程图，该流程图与重症医学科医生的临床思路很接近，颇受欢迎。

（点击查看大图）

图 ARDS治疗流程[引自Chiumello et al. Critical Care （2017）21:240]

进展二

人口与地区差异

2000年发表在《新英格兰医学杂志》的研究告诉我们，与大潮气量（12ml/kg）通气相比，小潮气量（6ml/kg）通气使ARDS患者获益更多，一度成为ARDS治疗的圣经。令人遗憾的是，2016年刊登在JAMA的LUNG SAFE（真实世界）研究告诉我们：轻、中、重度ARDS患者采取的潮气量分别为7.8ml/kg、7.6ml/kg、7.5ml/kg；重度ARDS患者中使用肌松药的比例仅为37.8%；重度ARDS患者中采用俯卧位的比例仅为16.3%（俯卧位是唯一可以明确降低致死率的治疗措施）；重度ARDS患者中使用体外膜肺氧合（ECMO）的比例仅为6.6%；重度ARDS患者未采取任何一项指南推荐的治疗措施的比例高达39%。由此可见，在真实世界中，重症医学科医生未能按照循证医学证据指导进行治疗。

我们再来看看基于LUNG SAFE研究、依据依据经济水平进行的分层统计结果，研究者将所有患者分为欧洲高收入地区、其他高收入地区、中低收入地区，在中低收入地区（包括中国）的ARDS治疗中呈现了这样的治疗趋势：＞8ml/kg的潮气量通气使用比例更高、低PEEP值使用比例更高、ECMO等挽救性措施使用比例更低，从而中低收入地区的ARDS患者的预后呈现如下的趋势：机械通气时间更长、ICU逗留时间更长、死亡风险更高。邱海波教授指出，这是中国重症医学科医生应当关注的内容。

进展三

精准医学

ARDS由肺内和（或）肺外原因引起的一系列综合征，由于原发疾病不同、患者遗传背景不同、原发疾病造成的免疫炎症反应不同，最后导致ARDS的发生发展和临床结局也各不相同。因此，对不同的ARDS患者采用同一种治疗措施，显然不合理。在一项于2014年发表在The Lancet Respiratory Medicine的研究中，高炎症反应组和低炎症反应组ARDS患者对不同PEEP值的设定呈现出截然不同的治疗效果；同样的，在一项于2017年发表的研究中，高炎症反应组和低炎症反应组ARDS患者对不同的液体治疗策略，同样表现出不同的治疗效果。换而言之，ARDS走到今天，重症医学科医生并不完全了解ARDS，如何基于ARDS的基因分型进行精准治疗，要走的路还很长。

进展四

自主呼吸效应

胸腔内压主要取决于胸壁顺应性，在自主呼吸状态下，整个呼吸周期内，胸腔内压为负压，是吸气动作的驱动压，有助于静脉回心；在机械通气状态下，在整个呼吸周期内，尤其使用了PEEP，胸腔内压为正压。随着影像学技术的进步，人们发现，在肺泡反复塌陷和复张的区域发生了空气摆动，从而造成了严重的肺损伤。

自主呼吸不仅与胸腔内压相关，还与循环相关。在机械通气模式下，Pcap_tm=Pcap－Pplat=12－10=2mmHg；在机械通气和自主呼吸同时存在的模式下，Pcap_tm=Pcap－Pplat=20－（－8）=28mmHg。由此可见，一旦ARDS患者存在强烈的自主呼吸，不仅ARDS的症状会加重，肺水肿也会加重。

进展五

肺复张策略

一项于2017年发表在JAMA的随机对照研究表明，与低PEEP策略相比，肺复张联合PEEP滴定策略治疗的ARDS患者的病死率更高（P=0.041）；且7天内气压伤（P=0.007）等的发生率也明显增加。该结果显然不支持在所有ARDS患者中常规进行肺复张和PEEP滴定。

进展六

PEEP滴定

PEEP滴定策略的效果想必大家已经十分了解了：在PEEP值比较低（5cmH₂O）时大量肺泡塌陷，患者每次吸气时一部分肺泡张开，但是呼气时这部分肺泡又塌陷；当PEEP逐渐从5cmH₂O增加到15cmH₂O，患者整体的塌陷肺泡数量减少了，但是周期性塌陷的肺泡数量并没有减少。从根本上而言，PEEP不能降低ARDS患者肺内不均匀性的情况，部分区域仍然存在反复的肺泡塌陷和复张。

进展七

驱动压指导下的潮气量滴定

何为最理想的潮气量？一项于2015年发表在《新英格兰医学杂志》的研究给了我们很多启示。驱动压（△P=VT/C_RS）＜15cmH₂O是一个安全的值，我们可以尝试在△P指导下进行潮气量滴定。由表中数据可知，在ARDS患者胸壁顺应性正常的前提下，＜4ml/kg的潮气量才是安全的。

表 驱动压指导下进行潮气量滴定

（点击查看大图）

（引自N Engl J Med 2015; 372: 747-755）

进展八

氧合目标

氧合目标过低和过高，患者结局都不佳。一项于2016年发表在JAMA表明，相较于97%~100%的氧合目标，将ICU患者的PaO₂维持在94%~98%的更为保守的氧合手段，可以提高患者的生存率。

进展九

治疗ALI的新药物

目前急性肺损伤（ALI）的治疗主要采用各种机械通气支持方案，尚缺乏有效的药物治疗方案。能促进细胞增殖分化和在细胞间质间形成维持细胞骨架稳定作用的角化细胞生长因子（KGF）给我们带来了新的希望。但是，于2017年公布的KGF治疗ARDS的2期临床研究表明，KGF治疗的ARDS患者的生存率反而更低。

进展十

预防策略

多项研究表明，激素和β受体激动剂的联合应用，对ARDS可能存在一定的预防作用，因此，ARDS相关的预防措施，同样值得引起我们的注意。

医师简介

邱海波 教授

东南大学附属中大医院副院长

重症医学科主任

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