创伤复苏临床路径

摘要：创伤复苏是医疗急救中进行的一个紧急时期，包括初步和持续的创伤评估及同时实施的诊断与治疗措施。按照伤情稳定性及损伤机制( 钝性／穿透性) 制定有组织的、按预案进行的系统的临床路径为指导，依据患者解剖损伤与生理稳定性进行确定性处理。不稳定创伤是潜在需要手术或心肺功能异常需ICU监护治疗者，初期复苏后病情仍不稳定者通常需手术处理，濒死创伤患者在诊断前即需要治疗。

本文来源：创伤外科杂志；作者单位：重庆市急救医疗中心、 重庆市急救医学研究所

创伤复苏是医疗急救中包括初步与持续创伤评估、以及同时实施诊治措施的一个紧急时期，要求创伤小组根据处理效果和检查结果，对伤情做出快速的诊断及鉴别诊断。创伤发生后，如果患者能获得及时诊断与准确处理，许多创伤死亡是可以避免的 。Gao等指出创伤后救治措施是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率，对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，正确决定先剖胸或剖腹等对挽救生命具有重要意义

临床路径(clinical pathway)是由多学科专业人员根据循证医学证据将制订的疾病或手术的关键性检查、治疗和护理活动标准化的诊疗计划，本质上是一个事先制订的标准化的工作流程。成功的创伤复苏需要有以创伤处理的优先权为基础的临床路径指导。Jurkovich和Carrico将创伤处理优先权分为4级：

(1)最危急(exigent)：需立即处理最危及生命的损伤，如伴完全性上呼吸道阻塞的喉部断裂、张力性气胸等

(2)紧急(emergency)：需在伤后1小时内迅速处理的损伤，如进行性出血、颅内占位性病变等

(3)急(urgent)：需在伤后数小时内处理的损伤，如污染的开放性骨折、肢体缺血性损伤、空腔脏器损伤等

(4)可暂缓的(deferrable)：无需迅速处理、但需后续处理的损伤，如尿道断裂、面部骨折等。穿透性与钝性暴力所致的危及生命的损伤截然不同，因此在创伤复苏中，要求创伤小组由多学科专业组成，依据伤情稳定性及损伤机制制定临床路径，指导诊断与治疗，依据解剖损伤与生理状况进行确定性处理 

1 伤情稳定性判断

高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)是美国外科医师学院提供的单人创伤复苏课程，阐述了对有生命危险的不稳定伤员的初步评价路径。伤情稳定性(稳定、不稳定、极不稳定)通常依据患者解剖损伤与生理状况划分

1.1 “不稳定”创伤

通常就患者生理指标(脉搏、血压、呼吸频率、体温)而言。然而，从创伤复苏的前后连贯性看，“不稳定”的定义可延伸为因某些主客观或解剖因素需在创伤中心进行专业化的创伤急救

不稳定创伤标准如下：

(1) 生理指标变化：GCS≤14分； 脉搏<60或>120次／min； 收缩压(SBP)<90mmHg(输入2L 液体后)； SBP >190mmHg；RR<12或>24次／min；SaO2<90％；体温<33℃

(2)物理学检查变化：瘫痪；声音嘶哑／不能说话；呼吸困难；严重疼痛；外出血部位；烦躁不安

(3)解剖变化：脊柱、颈部、胸部、四肢严重畸形；从头至胭窝的穿透伤

(4)高危因素：年龄>55岁；冠心病； 阻塞性肺病；肝病；胰岛素依赖性糖尿病；抗凝治疗或凝血障碍；精神病；妊娠。

无论钝性或穿透性损伤机制导致的创伤，这些“不稳定”创伤的标准是宽泛的，有需手术处理或入住ICU的潜在性，通常是威胁生命或肢体的损伤

极危重创伤(濒死创伤)：是不稳定创伤的极重型，其解剖损伤或生理变化显著，如不立即纠正会在数分钟内致死的创伤

1.2 对初期液体复苏的反应是伤情稳定性评价的又一依据。在最初输入的1～2L液体后，低血压损伤患者出现正常血压为有反应者，即稳定损伤患者；短暂反应及无反应者为不稳定损伤患者

1.3 患者的某些主诉可能帮助损伤判断，如“喘不过气、不能吞咽”—— 气道障碍；“不能呼吸”——通气功能障碍；“需要坐起来”—— 通气功能障碍、低氧、心脏压塞；“请帮助我、要死了”—— 失血、低氧血症；“口渴”—— 失血；“腹部受伤”— — 腹膜刺激； “想解大便”—— 腹腔积血； “腿不能动”—— 脊髓损伤；“请给止痛”— — 明显损伤等

2 钝性创伤复苏临床路径

2.1 伤情稳定患者的评估和处理

(1)评估：气道、呼吸、循环及神经系统功能障碍

(2)颈椎固定

(3)鼻导管给氧或面罩给氧

(4)建立至少1条外周静脉通道

(5)实验室检查

(6)夹板固定肢体骨折

(7)评价隐匿性损伤： 头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱和四肢；选择性检查：直肠和骨盆

(8)留置胃管(大多数稳定患者不需要)

(9) 留置尿胃管(如果病员不能排尿或骨盆骨折)

(10)控制液体入量(如最初30分钟输入1 000ml液体)

(11)根据损伤机制、体检选择影像学检查：胸片(常规)、颈椎片、骨盆片；任何意识变化、头痛、记忆丧失、抗凝病史等应做头部CT；腹部压痛、肉眼血尿或镜下血尿伴症状体征者应做腹部CT；腹部超声：腹部压痛者选择此项检查；脊柱及肢体平片(选择性)： 出现压痛者

2.2 伤情不稳定患者的评估和处理

2.2.1 气道(同时固定颈椎)：

(1) 气道通畅情况：发音、喘鸣、异物、舌、裂伤、氧饱和度

(2)处理措施：面罩给氧，吸痰，下颌抬高，口腔气道，鼻咽气道，气管插管，气管切开

2.2.2 呼吸：

(1)面部表情(痛苦、极度痛苦)，呼吸深度及质量(浅快、费力)，皮肤苍白或发绀，颈部或腹部辅助呼吸肌群的运动

(2) 气管(是否居中、捻发音)，颈静脉(平坦或怒张)，呼吸音(减弱或消失)，胸廓对称性(观察前胸或侧壁型连枷胸)，呼吸频率，中央性发绀，氧饱和度

(3)处理措施：气管插管，单侧或双侧胸穿减压，单侧或双侧胸腔引流，通气(手动或机械)，镇痛(静滴吗啡类止痛剂，肋间神经阻滞，硬膜外阻滞)，剖胸探查

2.2.3 循环：

(1)皮肤色泽，意识，脉搏

(2)脉搏强弱，血压，毛细血管充盈度，外周性发绀，皮肤温度，外出血，烦躁，ECG监护，氧饱和度

(3)处理措施：

① 建立2条大口径静脉通路，抽血实验室检查

② 如果建立外周静脉通路失败，行锁骨下静脉或股静脉穿刺留置中心静脉置管

③ 快速输入加温的林格氏液1 000～2000ml，监测对液体复苏的反应

④ 伴有深度休克或持续低血压者，应尽早输血

⑤ 如有低血容量体征，检查下述6区域有无隐匿出血。外出血：观察敷料、背部、臀部、枕部、腋窝；胸腔：检查气管、颈静脉、听呼吸音、胸穿、胸部X线片、胸腔引流；腹腔：触诊、腹穿、超声、剖腹探查；骨盆：查体、会阴裂伤、骨盆环不稳定、骨盆X线片、动脉造影或骨盆支架外固定； 四肢：骨折，特别是双侧或股骨骨折；脊柱：广泛骨折伴出血，尤其胸腰椎骨折

(4)如果未发现明确出血来源，应考虑张力性气胸、心脏压塞、神经源性休克(如脊髓损伤)、严重钝性心脏伤合并急性心衰(非常罕见)等可导致低血压的因素

2.2.4 神经功能障碍：

(1)在气管插管及麻醉前完成神经系统检查：GCS、瞳孔、四肢运动及感觉

(2)触诊头部及脊柱

(3)处理措施：给氧，气管插管，甘露醇，对钝性脊髓损伤伴神经功能障碍者给予甲泼尼龙，颅脑、脊柱影像学检查，颅内压监测，脑室引流，开颅探查

2.2.5 四肢：

(1)触诊四肢与关节

(2)触诊脉搏，必要时多普勒超声探查

(3)重点检查肢体运动及感觉

(4)处理措施：消毒敷料覆盖开放伤口，压迫止血，复位纠正肢体畸形，夹板外固定，股骨骨折需骨牵引

2.2.6 在不干扰创伤复苏情况下，及早置入胃管及尿管

2.2.7 选择影像学检查：

(1)在复苏区域摄胸部、颈椎、骨盆x线片

(2)根据伤情评估，选择性行四肢、胸腰椎x线检查

(3)血流动力学稳定者行CT扫描，不稳定者CT扫描存在危险，应在医生护士严密监护下进行，高速螺旋CT对液体复苏有暂时反应的不稳定伤员可以快速进行头胸腹检查

适应证：① 头颅：GCS评分<15分；② 胸部：怀疑有挫伤或纵隔损伤；③ 腹部及骨盆：有症状体征或不能翻动检查者；④ 脊柱：平片或体检怀疑者

3 穿透伤复苏临床路径

3.1 伤情稳定患者的评估和处理：

(1) 病人评估：气道、呼吸、循环及神经功能障碍

(2)确定穿透伤口部位、数量

(3)确定伤道：对明确子弹导致的解剖损伤有重要意义

(4) 处理措施： 给氧，建立静脉通道，选择性置入胃管及尿管，实验室检查

(5)评估严重损伤患者：取决于损伤部位、体检和x线检查，x线及CT都有助于确定准确的伤道

诊断措施包括：① 头部：CT平扫；②颈部：静脉和口服造影剂增强CT扫描；正侧位x线片； 口服造影剂X线检查； 内窥镜，动脉造影，颈部探查；③ 胸部：x线检查；纵隔穿透伤者，静脉和口服造影剂后增强CT扫描，或动脉造影，纤支镜，食管造影，超声心动图，心包开窗；④ 腹部、背部：伤口探查、腹穿、超声、静脉和口服造影剂后增强CT扫描；⑤ 四肢：脉搏，运动与感觉检查，超声，动脉造影，手术探查

3.2 伤情不稳定患者的评估和处理

3.2.1 病人评估：评估气道、呼吸、循环及神经功能障碍

3.2.2 评估穿透性伤口部位、数量

3.2.3 确定伤道：对明确子弹导致的解剖损伤有重要意义

3.2.4 处理措施：

(1)气道：给氧，吸痰，抬高下颌，口腔或鼻咽气道，气管插管，气管切开(如面部枪伤)

(2) 呼吸：单侧或双侧胸穿减压，单侧或双侧胸腔引流，机械通气，剖胸探查或胸骨劈开剖胸探查

(3)循环：

① 大口径静脉通路2条，抽血实验室检查。深度休克或持续低血压患者，最好中心静脉置管，输入已加温的林格氏液1000～2000ml，输血

② 躯干穿透伤，根据损伤在膈肌上方或下方，选择上肢或下肢静脉通路，避免选取回流心脏的静脉有损伤的血管

③ 低血容量征象者寻找出血部位。胸腔：气管偏移，颈静脉，呼吸音对称性，胸部x线检查，胸引管(如果确切伤道不清楚，行双侧胸腔引流)；腹腔：超声或腹穿，剖腹探查；如持续低血压检查有无心脏压塞、张力性气胸；隐匿性脊髓损伤

(4)方便时及早置入尿管

3.2.5 对血流动力学不稳定的穿透性胸部创伤，放置胸腔引流管，血流动力学仍不稳定者在急诊室(emergency room，ER)或手术室(operative room，OR)行急诊剖胸探查。放置胸腔引流管后血流动力学稳定者，有纵隔或横穿纵隔的伤道者的处理：超声心动图；心包开窗； 主动脉造影； 纤支镜；食管造影；必要时增强CT扫描

3.2.6 对血流动力学不稳定的颈部、腹部或四肢穿透伤，需在OR手术止血

4 极危重(濒死)创伤复苏临床路径

这些患者虽有生命体征(如瞳孔反射，自主呼吸，自主运动，或脉搏可触及)，但并发深度休克或呼吸衰竭，需“先治疗再诊断”的特殊临床处理路径，通常需立即手术处理和气管插管；无法气管插管者，行气管切开

4.1 濒死穿透伤的处理路径：

(1)颈部：扩张性血肿或活动性出血，手指压迫止血，静脉输液输血，送OR手术

(2)胸部：胸腔引流、静脉输液输血、左侧或双侧剖胸探查，送OR手术

(3)腹部：静脉输液输血，在到达OR前避免SBP>80mmHg；迅速送OR：如果腹胀显著，快速容量复苏下仍血压过低者，立即左侧剖胸行降主动脉阻断，或上腹正中切口经腹控制主动脉

(4)腹股沟及四肢：扩张性血肿／活动性出血加压止血，静脉输液输血，送OR手术

(5) 穿透性多发伤：活动出血部位加压止血，双侧胸腔引流，静脉输液输血，送OR手术，左侧剖胸行降主动脉阻断或上腹正中切口经腹控制主动脉。

4.2 濒死钝性伤的处理路径：

(1) 外出血予以加压止血

(2)静脉输液、输血

(3)双侧胸腔引流：如果活动性出血、首次胸引量>1 500ml立即送OR，或在ER行复苏性剖胸术

(4)腹穿或腹部超声：明显阳性者送OR手术；腹穿阴性或超声未发现腹腔积液或微量积液，行骨盆X线检查

(5) 骨盆x线检查：少数骨盆骨折合并重要血管损伤需送OR手术，如果骨盆x线检查阳性而无胸、腹部活动性出血，送导管室作骨盆后动脉造影

(6)多发伤优先处理顺序：胸腔出血及心脏压塞>腹腔出血>骨盆出血>肢体出血>颅内损伤>脊髓损伤。

总之，对于创伤复苏需要根据循证医学证据以创伤处理的优先权为基础的临床路径来指导和规范，根据伤情稳定性，考虑经济一效率原则，选择相应的实验室检查项目。如伤情稳定患者：做Hb和Hct检查；尿液检查：育龄妇女血或尿HCG；血液检查，除非病情变化，一般不作交叉配血。对于伤情不稳定患者，血型、交叉配血、血气分析、血电解质与肾功能、血常规、凝血象、尿液检查、心电图等为必检项目；血清淀粉酶、育龄妇女血或尿HCG等为选择性检查。对批量伤员应优先处理伤情不稳定的患者，当批量伤员超过现有资源时，应争取后援支持或启动灾害应急计划（完）。