【案例】患者，女，63岁；有冠心病史，心功能Ⅰ级；血常Hb8g/dl，WBC3.6G/L，BPC60G/L；肝肾功能正常；诊断“血吸虫性肝纤维化，继发脾功能亢进”；术前讨论和会诊意见：择期行脾切除术、备血（压积红细胞）600ml。 这是一个极简单的病例。很多外科手术不管病人的血象是否正常，常规要备血。血不同于药，是不能退的，即使术中失血量很小，也会输给病人。然而，输血是有风险的，输血也要循证。
怎样推行临床循证实践？标准是五步法：提出问题、寻找证据、评价证据、应用证据、后效评价。这个我个人觉得可以把它简化一下：提出问题、寻找指南、临床决策。因为指南本身就是最新的证据大全，并且已经对证据做了评价，当然如果没有指南，可以去找系统综述，系统综述也没有可以去找原始研究证据、教科书等等。
提出问题是决策的第一关键，对于本例，能提出多少问题呢？当术前备血成了习惯，是不会想到提问题的，真让提还不一定提的出来。本例至少可以提出以下几个问题：有输红细胞的指征吗？有预防性输注血小板的指征吗？有相关输血风险吗？输血的术前准备充分吗？
对于输红细胞（RBC）的指征，美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的《围手术期输血和辅助治疗指南》中是这样说的：“Hb低于6g/dl通常应给予RBC,尤其急性贫血;Hb高于10g/dl时不必输RBC”其推荐级别是“强烈支持(strongly support )”、“ 6-10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度、血容量及氧合不足时发生的并发症、低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予RBC ” 推荐级别是suggest。本例Hb8g/dl，恰好处于6-10g/dl之间，术前的讨论并不认为有输血的必要，之所以备血完全是出于不合理的习惯。然而本例患者有心脏病，心功能Ⅰ级。这个心功能是按纽约分级法进行判断的，对于纽约分级法第六版《内科学》是这样评价的，“简便易行，但由于是基于患者主观诉说而做出的判断，与客观心功能检查常常不相符合”。就是说临床做出心功能Ⅰ级的判断，并不真的意味着心脏能耐受手术没事儿。曾经发生在泌尿外科的一起医疗纠纷就是术前心电图检查正常而术中却发生了心梗。本例患者年龄大，有心脏病基础，完全应该做出心功能储备差对缺血缺氧耐受低的判断，因此我的决策是：建议术前输红细胞，并加强术中监测。
那么，怎样进行术中监测？指南suggest ：1、监测失血：肉眼定时评估手术野失血以评估大量微血管出血(如凝血障碍),但应使用定量测量失血量的标准方法(如吸引器和纱布)。2、监测生命器官的氧合和灌注不足：应用传统监测系统(血压、心率、氧饱和度、尿量、心电图)评估生命器官是否有足够的氧合和灌注,并在恰当的时候使用特殊的监测手段(如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气检测等)。3、监测输血适应证：在病人有大量失血或有器官缺血表现时测量Hb或Hct。说的非常清楚明白，照着做并不难，难的是术前有准确的评估，术中有这种监测的意识。
预防性输注血小板的指征又是什么？同样的指南中这样说：“BPC功能正常的，高于100G /L不是输BPC的指征，但大量失血时低于50G /L就应输BPC”；“BPC计数不低，但如已知或怀疑有BPC功能异常(如使用强的抗BPC药物、体外循环)和微血管出血者，也是输BPC的指征”；“BPC在50G/L~100G/L之间是否需要预防性治疗，应该根据有无BPC功能障碍，估计或有进行性出血，以及有出血进入闭合腔内(如大脑或眼睛)的风险来决定”；“当有大量微血管出血(凝血障碍)时不能及时进行的BPC计数时，只要怀疑有BPC减少就应该输注BPC”。另一个指南，英国BCSH《血小板输注指南》说：“对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在50G/L 以上 (B等，III级)；对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在 100G/L 以上 (C等，IV级)；手术中因可变因素太多，无法预料”。而权威的教科书第6版《威廉姆斯血液学》上说：“机械地规定一个血小板输注的界限值也正如机械地规定一个血小板的剂量一样不合理；任何浓度的BPC均存在增加出血危险的临床因素，如：发热、干扰BPC功能药物、高白状态等”。
证据如此这般，综合一下，是否需要预防性输注血小板取决于三点：血小板计数、增加出血风险的临床因素和手术部位。
患者血小板计数60G/L处于50G/L~100G/L之间，可输可不输；出血风险因素，追问病史得知患者有长期服用抗血小板药物阿斯匹林的历史，从这一点看可以输；而手术部位，脾切除，具有特殊性，在结扎脾动脉后即可见血小板上升，术后常见血小板升高达百万以上，所以对于切脾患者的血小板低于5万一般也不当回事，有文献报道BPC1万都能耐受脾切除手术，本例有6万，绰绰有余得很。那么不必输？
到底输还是不输？
循证医学的临床决策是建立在科学证据+医生经验+患者意愿上的，应该和患者进行充分的沟通，让患者和你一起决策，患者在充分了解了利弊之后选择输血小板是不错的。若选择不输也不能说错，但要加强术中出血风险的监测，这种监测包括：肉眼评估手术野：是否有大量微血管出血(即凝血障碍)。肉眼评估包括吸引瓶、手术敷料和手术引流量。实验室监测凝血障碍：血小板计数、凝血酶原时间(PT)或INR和aPTT,其他试验包括纤维蛋白原水平、血小板功能评估、D-二聚体和凝血酶时间等。把皮球踢给患者是回避责任吗？当然不是，因为接受者是患者，理当有患者参与决策，关键是，患者更应该清晰的知道选择的理由和证据。
本例术前没有预防性输注血小板，术中出现了明显的微血管出血，伤口渗血不止。分析其原因并非是血小板数量少，而可能是长期服用阿司匹林导致血小板功能低下。此时没什么好说的，术中紧急输注血小板，出血得以控制。对此检讨：术前评估不足，术前准备不充分。
术前应该做哪些评估？指南推荐：术前评估应该包括：复习医疗记录、进行体格检查和访视病人或家属以确定是否有以下危险：器官缺血(如心肺疾病),影响红细胞输注指征；凝血功能(如用华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，影响非红细胞成分输血指征；检查是否存在先天或后天血液病，如使用维生素或中草药可能会影响凝血；向病人告知输血的利弊,并征求他们的意见。本例如果做充分的术前评估，不难发现心脏病史和长期服阿司匹林这两个危险因素。这些评估方法非常简单，但是几乎没有外科医生有这样的评估意识，简单并不意味做的到。
有准确的术前评估，才会有合理的术前准备。指南强烈赞同：停用或减少抗凝治疗。本例术前如果停用阿司匹林一段时间，应该不会出现术中出血不止的情况，也就不会输血小板。术前还可以预防性的用一些药：比如抑肽酶：文献支持在大型手术中使用可以减少失血和输血；而临床最常用的6-氨基己酸和氨甲环酸可以减少失血，但是减少输血的作用可疑，并且有血栓形成的风险（前不久本院还有骨折患者术后连续几天用止血药发生肺栓塞、下肢静脉血栓的例子），只在预测会有大量失血发生，才应该给予该类抗纤溶药；特殊的人群(如肾功不全、慢性病贫血、拒绝输血者)，文献支持用促红素；维生素K缺乏足够的文献支持，但术前使用可以对抗华法林的作用。
【案例续】患者术后3天血小板猛升到800G/L，第一次会诊；一周后升到1000G/L，第二次会诊；半月后升到2000G/L，第三次会诊；一月后仍然维持在2000G/L左右，电话随访；二月后……
问题：这种显著的血小板增加会增加血栓的风险吗？是否应该治疗？如何治疗（血小板单采、化疗）？如何打消患者的疑虑？
继续找证据，第6版《威廉姆斯血液学》上说：“任何疾病的脾切除术后，血小版在第一周上升至100万/分升，或更高，随后逐渐下降，约2个月内恢复正常。”“总的来说，反应性血小板增加症（如脾切除），即使重度血小板增加，也不会引起血栓性或出血并发症，因此不需要治疗。”“没有证据说明减少血小板（化疗、血小板单采等）或抗血小板的治疗对反应性血小板增加症有益”“许多报告试图找到反应性血小板增加症与血栓并发症的联系，但这类患者的血栓事件本质上通常因基础疾病引起，而不是因为反应性血小板增加症”
目前的技术是可以很快的把血小板降下来的，但是如上证据表明没有必要降下来，降下来也不会有益。这些证据对外科医生而言都是半信半疑的，不要说患者家属。此时唯有真诚沟通取得理解：要让患者感受到证据的权威性，把砖头厚的《威廉姆斯血液学》抱给患者家属看，这个洋名字也增加了患者的信心；要让患者理解证据，不仅指给他看，更耐心讲解；让患者参与决策，他理解了自然就会做出恰当的选择；沟通的全程一定要让患者感受到你的真诚，患者显然接受了。我的会诊意见除了继续服用阿司匹林外，没有进行任何“积极”的降血小板处理（比如单采、化疗），术后3个月左右患者血小板回复正常水平，并没有发生血栓之类的并发症。皆大欢喜。
手术输血做到循证，是很不容易的事，单靠外科医生是不可能的；需要包括输血科、血液科，甚至心血管内科等等专业的医生形成一个团队，进行充分的术前评估才行。而这样的机制还远未形成。
（作者：棒棒医生）
