心为君主之官,主藏神,即心主神明;心合脉、充脉,主血,部于表,华于面,即心主血脉。
关于胸痹的成因《内经》认为“阳化气,阴成形”。阳气气化推动不力,导致痰浊、瘀血堆积而致。胸痹病名首见《内经》。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中第一条就言其“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”,说明上焦阳气不足,虚不能胜邪,阴寒之邪上犯则致胸痹。《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰:“心腹痛者,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。”王焘《外台秘要》记载:“若诸阳气虚,少阴之经气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛”。
《医门法律·中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”。均指出患者素体阳虚,心阳不振或心气不足,复感寒邪,两虚相得,寒凝胸中,心阳不振,故而胸痹心痛。
叶天士《临证指南医案》胸痹篇中的评论说:“若夫胸痹,则但因胸中阳虚不运,久而成痹……所云寸口脉沉而迟,阳微阴弦,是知但有寒症,而无热症矣。在其医案的处方中,必用温阳通阳之品”。以上内容说明了胸痹的病机,多由于阳气本虚,阴邪凝结胸中为标。
扶阳思想具体到胸痹的证治, 也表现为补阳气和通阳气两个方面。其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。《类证治裁·胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。
夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”这是对胸痹辨治选用通阳法的精辟总结。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。 其中枳实薤白桂枝汤即是通阳法的临床应用,人参汤则为补阳气的代表方剂。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中有众多关于通阳法治疗胸痹的论述。“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”其中瓜蒌清热化痰、利气宽胸,薤白通阳散结、行气导滞,半夏消痞散结,三药又加白酒,增加通阳散结之力,是通阳法的典型代表。
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