牙齿光滑面白垩斑样病损的树脂渗透治疗

作者：李德利，医学博士，北京大学口腔医院

牙面白垩斑样病损(White spot lesions)

是口腔临床常见的一种釉质表面病损，是由于各种病因导致釉质脱矿，釉质内形成大量的微孔样结构，外观呈无光泽的白垩色。

研究表明正畸患者在正畸治疗后牙面白垩斑样病损的发生率为49.6% ^[1-2]，且前牙区多见。如若不治疗，牙面白垩斑样病损会进一步发展为釉质龋甚至牙本质龋。

当托槽拆除后，造成釉质脱矿的生物膜环境发生改变，釉质脱矿逐渐停止，此时釉质表面为白垩色的粗糙状，称为活动性白斑^[3-4]。活动性白斑由于表层釉质矿化有限，因此树脂渗透治疗相对容易。

随着唾液及食物中再矿化离子的不断作用，脱矿的釉质表面逐渐硬化，但是深层的脱矿区依然存在。随着时间的增加，表层脱矿区逐渐加厚，此时当患者口腔卫生状况较好时，随着刷牙等机械性的磨损，表层釉质变得光亮坚硬，逐渐变为静止性白斑。

当应用氟化物后，表层牙釉质矿化程度加深，进一步阻止了深层脱矿区的再矿化，与此同时，食物中的色素等成分也会随着脱矿的孔隙进入脱矿区，从而形成黄褐色斑块。有研究表明，正畸托槽拆除3个月后，活动性白斑逐渐变为静止性白斑，后者的树脂渗透同前者相比要困难的多。

去除白垩斑病损的方法很多，可以使用再矿化物质进行治疗如CPP-ACP,但是再矿化物质的使用时间较长，需要在早期应用，同时作用往往局限于表层牙釉质，与患者的依从性息息相关，因此难以在较短的时间内改善牙齿的美观。

使用盐酸和浮石粉进行釉质表面的微打磨可以有效的去除白垩斑病损^[7]，但会造成釉质的大量丧失，一次微打磨，将去除0.360mm±0.120mm的牙釉质，相当于1/3厚度的牙釉质。

漂白治疗^[8-9]可以在一定程度上去除部分白斑，但是作用有限，术后敏感经常发生，同时漂白剂可以造成健康釉质和病损区釉质的脱矿，从而釉质硬度下降。

充填和贴面等传统治疗白垩斑病损的方法通常要去除大量的牙体硬组织，由于正畸结束后的患儿正处于青春期，传统修复方法容易使釉质过早的丧失，从而在早期就加速了釉质的破坏。

树脂渗透技术重点在于终止病变的发展。有研究表明， 15%的盐酸酸蚀120秒，仅去除30-40um的牙釉质，恰好将表层矿化程度较高的牙釉质去除，因此属于微创治疗^[10]。

树脂渗透技术主要包括酸蚀、干燥和渗透三个基本步骤。

酸蚀剂的使用方法和方式，影响到脱矿区开放的程度，干燥剂的使用影响到通道打开的程度，而渗透树脂的渗透系数是不变的，因此树脂渗透的效果主要取决于表层矿化程度较高的牙釉质的厚度，酸蚀的处理时间，次数，干燥剂的使用方法和次数。

临床上，可以使用干燥剂来判断酸蚀的效果，如果应用干燥剂后，白斑的颜色没有任何变化，说明脱矿区根本没有打开，如果干燥剂应用前后，白斑颜色有变化，说明酸蚀深度已经足够。

釉质的折光率为1.62，水的折光率为1.33，而空气的折光率为1.0，因此，当釉质发生脱矿后，在湿润状态下，脱矿形成的微孔中充满水，由于水和釉质折光率的不同，从而使脱矿区呈现不透明的斑块状，当吹干牙面后，随着微孔中水分的减少，空气的增加，白斑同周围釉质的颜色差别更加明显。

树脂渗透技术首先使用酸蚀剂将表层的再矿化区去除，打开树脂渗透的通路，同时使用干燥剂将孔隙中的水分去除，然后使用高渗透系数的渗透树脂(渗透系数与表面张力和接触角及粘度密切相关)，渗透进入脱矿形成的微孔中，然后光照固化，阻塞脱矿区同外界相通的通道，终止脱矿离子的继续流出及外界酸性物质的继续进入。

树脂渗透技术不同于其他龋病治疗方法，不是将病变去除，而是终止病变的继续发展，同时渗透进入釉质脱矿微孔后的树脂在一定程度上可以增强脱矿区的强度。由于渗透树脂的遮光性是1.52，因此与釉质的折光率接近，从而使脱矿区与正常釉质的颜色接近^[15-16]。后者是树脂渗透技术的附带作用，但是恰恰可以改变光滑面脱矿区的颜色，改善美学效果。