吳沛田 海南省三亞市中醫院
北京中醫藥大學王綿之教授臨證診療經驗豐富,屢起沈痾。茲將老師運用通陽法治療反流性食管炎的經驗介紹如下。
一、病機分析
反流性食管炎屬中醫學“嘈雜”、“吐酸”、“胸痛”等範疇,反酸是其主要症狀。胃屬燥,脾主濕,胃為陽土,多實多熱;脾為陰土,多虛多寒。本病雖屬中醫脾胃病範疇,但與肝腎關系密切,如情志不暢,肝失疏泄,橫逆犯胃;或飲食不節,傷及脾胃,胃氣壅滯;或勞累過度,脾胃虛弱,或胃病日久,氣虛及陽,胃失和降;或稟賦不足,病久及腎,火不生土,致胃排空延遲,和降失職;腑陽不運,或陽鬱不行,則濕濁內生,血行瘀滯;或中焦陽微,化源不足。故臨床常見反胃、嘔呃、噎膈、脘痛、痞滿、便溏、腹脹、泛酸、燒心,甚則脘腹冷痛,畏寒肢冷、口吐涎沫、肢體浮腫,舌苔薄白或膩,脈沈或遲。如《素問‧舉痛論》“寒氣入經而稽遲,泣而不行……卒然而痛”,實即指陽氣不通,張子和的“《內經》一書唯以血氣流通為貴”,劉完素的“留而不行為滯,必通劑而行之”、“蓋辛熱之藥能開發鬱結,使氣液宣通”等論述從不同角度強調陽氣貴通不宜滯的學術思想,王師認為,盡管反流性食管炎病因病機複雜,但主要基本病機在於“胃陽困阻,和降失常”。此為通陽法治療本病的主要依據。經言“淡味滲泄為陽”, 淡滲利尿,則濕去熱孤,陽氣自然通行,尤對濕熱內阻者頗效。徐靈胎所言﹕“治濕不用燥熱之品,皆以芳香淡滲之藥,疏肺氣而和膀胱,此為良法。”正是基於本病胃陽受阻,或鬱或虛,濕濁內生,瘀血停滯,氣機升降失常基本病機的認識,認為通陽法是治療本病的重要法則,在辨證基礎上,運用通陽法可提高療效。
二、臨床應用要點
1. 以辛溫通陽為先。反流性食管炎,雖有陰陽寒熱之分,但確以胃陽虧虛不運為多見。如仲景所論“陽微陰弦”,中焦陽氣不足,下焦陰寒乘之。寒邪客胃,痛劇,吐酸,泛惡,納差,用良附丸加吳萸、炮薑;飲食停滯,胃脘脹滿,幹噫食臭,噯腐吞酸,用保和丸加檳榔、細辛、枳實、桂枝;寒熱互結者,主張通陽宣痹、和胃消痞,用半夏瀉心湯加吳萸、細辛、小茴香;若寒重,加重乾薑用量;熱重,加重黃芩、黃連用量而少用薤白;濕重加佩蘭、藿香;膽逆犯胃者,胃脘滿悶嘈雜,惡心吐苦水,用小柴胡湯合逍遙散、旋覆代赭湯加減。
2. 正虛標實,虛實夾雜,通陽兼以他法。反流性食管炎臨床不外虛證、實證、虛實夾雜。虛證因氣血陰陽虧,分別可用益氣(補中益氣湯)、扶陽(人參湯)、養陰(麥門冬湯)、補血(人參養榮湯);實證多因寒凝、水氣、氣滯、熱結、血瘀,分別治以祛寒(當歸四逆湯、理中湯)、利水(真武湯、五苓散)、逐痰(小半夏湯、二陳湯)、化瘀(血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸)等法。不論虛證、實證或虛實夾雜,補虛瀉實,終以陽氣通達、血脈流通、升降相因為目標。
3.通陽與化瘀、扶陽相結合。疾病遷延日久,反復發作,致瘀血內阻,常與濕濁膠結阻絡。輕者脘脹泛酸,噯氣嘔惡,重者胸骨後噎塞不利或疼痛,治宜活血化瘀、溫通胃陽,常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加細辛、肉桂、吳萸等;日久陽氣漸傷,脾腎陽虛,用枳實薤白桂枝湯、黃耆建中湯加減,以扶陽化瘀。如寒瘀較重,則以良附丸加吳萸、細辛。
4.胃陽閉阻,膽逆犯胃,配以芳香。多因病久、受寒或勞累過度引發,宜通陽合芳香開竅,解鬱降逆、調其升降。常用吳萸、桂枝、白芷、細辛等配用沈香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此類藥不可久服,以免泄人元氣。
王師教導,在中醫理論中陽氣對人體起著主導作用。《素問‧生氣通天論》雲﹕“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上衛外者也。”若氣血鬱滯,經絡閉阻,寒邪侵襲,情志鬱結,所願不遂等皆可使經氣鬱滯而陽氣不能宣通,使脾胃升降失常,肝脾不調。脾升則肝腎亦升,胃降則膽、心、肺亦降,採用通陽法可以緩解和消除這種病理狀態,“通”即能使閉阻之陽氣宣通,以達祛邪扶正之目的。王師指出,臨床治療反流性食管炎,具體用藥分為四種。一是通陽必用辛熱,如高良薑、吳茱萸、桂枝、幹薑、小茴香、蓽撥、半夏,附子、葫蘆巴等;二是柔劑通陽,如肉蓯蓉、鹿角霜、沙苑子等;三是化濁通陽,如薤白、蒼朮、厚樸、沈香、川烏、川楝子、烏藥等;四是淡滲通陽,如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。
文章來源﹕《 中國中醫藥報》
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