顽固性失眠，与其他精神性疾病一样，都属于神志类疾病，也是一种难治之症。中医学认为，这类疾病多由“痰”引起。痰，作为一种病理产物，通常源于机体功能紊乱、气机郁滞、脏腑功能不和、津液凝聚、水湿停滞及气化不利等情况。痰气凝结后，会进一步影响气血运行，导致气血瘀阻，从而蒙蔽心窍，引发情志异常。轻微的情况下，可能出现失眠多梦；而在严重时，则可能导致焦虑抑郁，甚至郁而化火，火扰神明，进而导致精神失常。长期气机郁滞化火，使得症状更加顽固。总的来说，无论是顽固性失眠，还是焦虑、抑郁等长期的精神疾病，其根本原因都是痰瘀交结，气机郁滞化热而扰乱神明，以致反复难愈。
现在，让我们来探讨一种用于治疗顽固性失眠的良方——癫狂梦醒汤。该方收录在《医林改错》中，因其调和神志的功效，也有人称之为调神方。它主治“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同作梦一样。”虽然该方原本是用于治疗癫狂病，即精神病，但为何它也能够用于治疗失眠呢？
我们来分析一下这个方剂的组成：桃仁24克，柴胡9克，香附9克，川木通9克，赤芍9克，半夏6克，大腹皮9克，青皮6克，陈皮9克，桑白皮9克，紫苏子12克，甘草15克。
在这个方剂中，桃仁被重用，其作用是活血化瘀，担任君药的角色。桃仁的主要功效是活血化瘀，适用于治疗由瘀血阻滞引起的病症。它特别针对痰瘀互结的问题，通过活血化瘀，有助于打破这种互结状态。朱丹溪曾提出：“治痰要活血，血活则痰化；治瘀要化痰，痰化则瘀消。”
柴胡、香附、青皮、陈皮、桑皮和苏子作为臣药：柴胡主要负责疏肝解郁，特别适用于气郁有热的病症。香附、青皮、陈皮具有理气行滞的作用，有助于化解气郁。桑皮可以清热润肺，清解由气郁产生的热邪。苏子则润肠通便，有助于通过大便排出痰瘀之邪，与重用的桃仁相结合，特别适合治疗因火盛伤津导致的大便秘结。
木通、赤芍、大腹皮和半夏共同作为佐药：木通有助于利水通淋，消除由气郁引起的水液停滞。赤芍能清热凉血，清解由气郁化热引起的血热。大腹皮有助于利水消肿，消除水肿。半夏则具有燥湿化痰的作用，消除由气郁产生的痰湿。
甘草作为使药：甘草能够调和诸药，缓急止痛，既能够增强方中其他药物的效果，又能减少药物的副作用，使整个方剂协调作用，共同达到治疗目的。
这些药物的配合使用，可以使湿邪去除，痰液化解，清阳上升，腑气通畅，气行则血行，瘀血消除，气滞畅通，神志自然清晰。这样，由神志错乱引起的失眠和精神疾病就能够得到有效治疗。
总体而言，癫狂梦醒汤通过疏肝理气、化痰活血的配伍，针对痰瘀互结、气郁有热的神志性疾病和精神情志疾病，进行有效的疏肝理气、化痰活血治疗，从而取得了良好的治疗效果。
治疗前：面露焦虑，精神不振，有黑眼圈，舌质紫暗，台白腻
病例：一名72岁的男性患者，6年前因头晕、失眠、手脚麻木而就医，经TC检查被诊断为脑萎缩和多发腔隙性脑梗塞。住院治疗一周后，症状有所改善，于是出院。然而，出院后患者一直担心脑萎缩可能导致老年痴呆症，失眠问题逐渐加剧，有时甚至整夜辗转反侧。患者曾尝试服用氟哌噻吨美利曲辛片、谷维素甜梦口服液、酸枣仁丸等药物，起初似乎有所缓解，但后来效果不佳，甚至感觉症状加重。最终，患者转向中医治疗。
患者就诊时表现为面露焦虑，精神不振，伴有黑眼圈，头晕、乏力，精神萎靡，且严重失眠，每晚仅能小睡1~2小时，大便干燥，每隔2-3天一次。观察其舌头呈紫暗色，呈现肝郁舌型，舌苔白腻，脉象细涩。根据这些症状，诊断为痰瘀互结、气郁化热。治疗时，我们使用了癫狂梦醒汤原方（桃仁24g，柴胡12g，制香附12g，木通9g，赤芍10g，法半夏10g，腹皮10g，青皮6g，陈皮9g，桑白皮9g，炒紫苏子12g，甘草15g）并加入茯苓，以增强健脾宁心、利水渗湿的功效。
治疗后：精神好转，舌形、舌色好转
患者服用五剂后复诊，夜间睡眠逐渐安宁，醒来后能够继续入睡，头晕和乏力感也有所减轻，精神状态有所改善，大便由干燥变为软化，且每天一次。但患者仍有时多梦，继续按照原方服用七剂，所有症状大幅减轻。后续治疗中，患者服用天王补心丸进行调养。最近的一次随访显示，患者未出现复发迹象。
治疗前：舌头呈紫暗色，肝郁舌型，舌苔白腻，心火旺
为何癫狂梦醒汤能治疗顽固性失眠？
本例患者，瘀血内停已久，导致经脉阻塞，血液运行不畅，心神无法得到充分的滋养，出现了神志不稳、心神不宁的症状。因此，单纯使用养血安神或养心安神的药物无效。王清任曾指出：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡。一夜无守刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”对于这种证候，必须采用化瘀散血、通利血脉的方法才能取得疗效。在治疗过程中，除了化瘀外，还需重视化痰，因为痰浊得化，凝瘀才能被祛除。因此，在治疗中加大了法半夏的用量，以增强化痰的效果。癫狂梦醒汤的组方恰好完美地体现了这一治疗原则，方中药物无一不精。
治疗后，舌苔白腻减少，紫暗已退
癫狂梦醒汤不仅可以用于治疗精神病，还能用于治疗由痰瘀互结、气郁化热引起的失眠、焦虑、抑郁等神志性疾病，例如中风后抑郁症【1】、呃逆【2】、眩晕【3】、梅核气【3】、癫痫【4】、经断前后诸证【5】、失眠【6】等。然而，使用本方必须在有经验的中医师指导下进行辨证施治。
参考资料：
【1】[欧阳玉娟，王健.癫狂梦醒汤加减治疗中风后抑郁症临床观察.实用中医内科杂志.2010，24(9)：65-67]。
【2】[俞钰贤.癫狂梦醒汤治疗脑挫伤验案四则.中医正骨.2003，15(2)：51-52]
【3】[李怀民.癫狂梦醒汤临证新用.甘肃中医学院学报.2006，23(2)：43]
【4】[叶德梁.加减癫狂梦醒汤治疗癫痫23例.北京中医：2001，(1)：24-25]
【5】[张俐，刘红艳，李萍.《癫狂梦醒汤》加味治疗经断前后诸证108例疗效观察.中国医药指南.2005，3(5)：554-556]
【6】[俞钰贤.癫狂梦醒汤治疗脑挫伤验案四则.中医正骨.2003，15(2)：51-52]
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