同型半胱氨酸（Hcy）是血中的一种化学物质，它是由人体蛋白质的组成份蛋氨酸分解断裂后形成的。人的血液中普遍存在有Hcy。血中Hcy水平升高（亦称高同型半胱氨酸血症）可刺激血管。并使以下2种疾病的危险增大：1.动脉粥样硬化（ATSL）——最终可导致心肌梗死和/或中风；2.静脉血凝块（亦称静脉血栓形成）。
本文是一篇心脏病患者读物，旨在解释Hcy升高与动、静脉血栓形成的关系；讨论Hcy升高的原因，包括MTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）基因中常见的遗传变异（见11节），并指出监测和降低Hcy水平过高的方法，以期尽可能改善健康。
1．历史印象
1962年有报告称，具有罕见的Hcy尿症症遗传体质的人在青、少年时期易发生严重的心血管病。此种条件下，有一种缺陷酶引起Hcy在血中积累，致使其水平大幅升高。对Hcy尿症儿童的研究发现，Hcy水平升高是发生ATSL和动、静脉血栓的危险因素。尽管Hcy尿是一种罕见病（发病率约为1/20万），但Hcy水平有轻或中度升高者却不在少数。
2．血中Hcy水平升高的原因
已知有下列几种原因：①膳食中B族维生素和叶酸缺乏。②有肾脏病、甲状腺激素水平低下，银屑病、系统性红斑狼疮和使用某些药物（如抗癫痫药物和抗肿瘤药氨甲喋吟）。③一些人具有父母遗传的MTHFR基因突变，可损害机体处理叶酸的能力，从而使血中Hcy水平升高。
3．如何测量Hcy水平？
通过常规验血可测定Hcy。测试前一般无需准备。偶尔，医生会要求测空腹Hcy水平，应于抽血前10小时禁食。验血前禁食也可能并不需要，因为膳食因素短时间内当不致影响测试结果。
医生有时会要求作蛋氨酸负荷试验，即在摄入蛋氨酸（溶于检汁中）100mg/kg之前和之后测定Hcy水平。该试验最常用于诊断有忙乱历管病高危因素但Hcy基础水平正常者的Hcy异常代谢情况。本试验可帮助作出治疗决策，因为试验结果有异常“负荷”者对补充VB6的反应比叶酸为好。
4．如何确认高Hcy水平？
Hcy水平升高的确认标准多少有些差异。“正常”与“异常”值由实验室各自制定，一般而言，低于13μmol/L属正常，13-60μmol/L属中度升高，大于60-100μmol/L为严重升高。
5．高Hcy水平是如何导致血管损伤和血栓形成的？
有血栓形成和ATSL的病人最常见Hcy水平升高，但还不清楚：高Hcy水平究是血管损伤的原因抑或是损伤的后果？最近研究表明，降低Hcy水平未能减少ATSL或血栓形成的危险；此点支持Hcy可能只是一个“无辜的旁观者”而并非上述病症原因的说法。此外，关于Hcy可能导致损害的作用机制还知之甚少。一种说法认为，Hcy对组成血管最内层的细胞有毒性作用。需作更多的研究以搞清Hcy在ATSL和血栓形成中所起的作用，并确定，降低Hcy水平是否能有效地减少血液凝块的危险。
6．Hcy水平升高的人有什么危险？
Hcy水平升高可使ATSL发病的危险性增大，转而导致冠状动脉疾病（CAD）和心肌梗死、脑卒中。危险程度尚无妥善界定，大体上，高Hcy水平的人患CAD的危险约为正常水平者的2倍。不过，危险随Hcy水平高、低而定。例如，一项研究发现，Hcy水平每升高10%，CAD危险几乎同比例地增大。危险亦与个体Hcy水平升高持续时间有关。Hcy水平升高带来的危险还有周围动脉疾病、静脉血栓（包括深部静脉血栓形成和肺栓塞）、痴呆、生出神经管缺损（即脊柱裂）儿等。
有高Hcy水平者，体内静脉中可能生成血块，导致可能致死的肺栓塞。每年大约有1‰的人发生静脉血栓。有研究指出，Hcy水平升高大约使静脉血栓形成的危险增大一倍。
已确认Hcy水平升高与痴呆，特别是老年性痴呆（阿尔茨海默病）密切相关。但如何发生关联，尚不清楚。估计Hcy水平与脑中血管的改变有联系。有关的研究正在进行中。
7．妇女健康
Hcy水平升高的某些后果与妇女有特别关系。高Hcy水平较常见于某些妊娠并发症，包括先兆子痫（血压升高可导致严重后果）、胎盘早期剥离、反复流产和生出体小、低体重儿（胎儿宫内生长受限）等。不过，医学研究提示，Hcy水平升高可能是这些并发症的后果而不是原因。
高Hcy血症较常见于分娩出有神经管缺损（胎儿脊髓与脑发育的一种异常）儿的妇女。神经管缺损包括脊柱裂和无脑儿。有神经管缺损儿的妇女大约20%有Hcy代谢异常。
8．降低Hcy水平是否能减少ATSL和血栓形成的危险？
降低Hcy水平是否确能减少ATSL和血栓形成的危险，还不清楚。关于此问题的临床研究迄今只发表了2篇。在这些研究中，尽管用叶酸和复合B（VB6加VB12）成功地降低了Hcy水平，但未见有何临床裨益。也就是说，Hcy水平降低并未使心肌梗死、脑卒中或静脉血栓的发生减少。这点支持Hcy可能不是血栓形成和ATSL的原因，而更可能是通过其它机制发生的血管损伤的副产品。可能有争议说，没有必要治疗升高的Hcy水平，这可能是对的。不过，就这点而言，许多医生主张治疗，是因为Hcy水平升高仍有可能构成血栓形成和ATSL的危险，降低它是有益的，而且用叶酸和VB6和VB12治疗也是安全的。需要更多的研究以确定降低Hcy水平是否有益。目前，重要的是，患者（和医生）不要过高估计叶酸和复合维生素B治疗的重要性。
9．怎样才能降低Hcy水平？
升高的Hcy水平可以被降低。叶酸、VB6和VB12全部参与破坏血中Hcy的过程。因此，增加叶酸和B族维生素摄量可以降低Hcy水平。水果和蔬菜（物别是绿叶菜）是叶酸的丰富来源。叶酸的另一种良好来源是维生素面包和谷类、小扁豆、鹰嘴豆、芦笋、菠菜和大多数豆类。
如果调整膳食未能使Hcy降至理想水平，添加维生素常可生效。在药店购买的含至少250μg（0.25mg）叶酸和2-25mg VB6，5-100μg VB12的多种维生素可能有效。不过含量可能仍嫌不足。较好的办法是，分别买入叶酸、VB6及VB12。这就需要每天服用几种不同的药片，但这是一种花费不多的方法。为了不致搞混。可按下面所示剂量服用：VB6 50mg，1片/日，VB12 1000？g，1片/日，叶酸0.8mg-800μg，3片/日。用药前须看清标明的含量。最后，医生可开给高含量的叶酸和VB6、VB12的复合片剂，方便服用，可免去在药店中搜寻剂量合适的药片。上述维生素大剂量应用，对健康未见有任何害处。
考虑怀孕的妇女应向医生咨询他们Hcy水平升高的问题。现主张所有育龄妇女每天用含0.4mg叶酸的多种维生素，以减少生出患神经管缺损儿的机会。如孕前已有Hcy水平升高，建议用较大量（4mg）叶酸。
10．应多久查一次Hcy水平？
一旦发现Hcy水平升高，并开始叶酸和/或VB6、VB12治疗，大约2个月后应复查一次以确定是否恢复正常。如仍不正常，可加大叶酸或VB6、VB12用量。2个月后再复查较为适当。
11．关于遗传素质
有些人的Hcy水平升高，部分原因是遗传素质。前述MTHFR基因可产生一种帮助调节体内Hcy水平的酶。MTHFR基因如果发生突变，Hcy水平就不能适当调节。MTHFR基因突变是Hcy水平升的高众所周知危险因素。人体有2个MTHFR基因，分别来自父母，一些人的MTHFR基因中有1或2个发生突变。有1个突变者，称为“杂合性”变异；2个基因均有突变者，称为“纯合性”变异。
最常见的MTHFR变异是MTHFR C677T突变或“不耐热”MTHFR突变：另一个常见的变异是MTHFR A1298C。人的MTHFR基因中必须2个同时发生突变，才会产生有害作用，仅只1个突变（即杂合性变异），不具有医学意义。即使有2个MTHFR突变（即2个C677T或1个C677T和1个A1298C突变），也并非所有的人都会发生高Hcy水平。尽管这些变异体确可影响Hcy的调节，但足量的叶酸基本上可消除这种有害作用。
12．有高Hcy水平遗传素质的人治疗是否不同？
不论是否有MTHFR突变（1或2个）Hcy水平升高的治疗方法都是同样的——膳食干预和补充叶酸和VB6和VB12。每种补充品的用量调整应根据Hcy水平升高程度，而不是遗传状况。假如2个基因均有变异，但Hcy水平正常，则无需进行叶酸或维生素B的治疗。
13．MTHFR突变还会有什么其它后果？
有两个MTHFR基因突变是否会增大动、静脉内血栓形成或CAD的危险，对此已作了研究。总的来说，证明表明，只要Hcy水平正常，MTHFR突变不明显增加心、脑卒中的危险。MTHFR突变与静脉血栓的关系研究结果不一致，一些结果显示略有关联。但大部分未见任何关联。尽管有几宗研究提示，MTHFR突变可与凝血障碍的其它遗传危险因子（如凝血因子V Leiden突变）相互作用，但大部分研究表明，MTHFR突变不会进一步增大与因子V Leiden突变相关的凝血危险。
一些研究反映，MTHFR突变可能加大生出神经管缺陷的机会。一宗研究提示，母体有2个MTHFR突变者，生出神经管缺陷儿的可能性增大一倍。其它研究未得出支持结果。近期研究认为，危险性依母体营养状况（叶酸和维生素摄量）和是否有Hcy水平升高而变。鉴于这些矛盾，一些医生主张有2个MTHFR突变的妇女可额外补充叶酸（通常4mg），而另一些医生则建议Hcy水平不高的妇女，可于产前常规使用含叶酸的维生素。
关于纯合性MTHFR突变与妊娠合并症（包括前述的先兆子痫、胎盘早剥、反复流产和胎儿宫内生长受限等）之间的关系，证据尚不一致。最近一项综合全部资料的荟萃分析显示，MTHFR突变与反复流产无相关性。纯合性MTHFR变异有可能中度增大先兆子痫和胎盘早剥的危险，不过此课题尚需作更多研究。尽管有上述合并症史的妇女检查MTHFR突变不是医学惯例，但有些医生要求作此项检查。
14．谁应查Hcy水平，谁应查MTHFR突变？
对Hcy，尚无法定指南可以遵循。但发现有无法解释的动或静脉血栓形成及无法解释的ATSL的个体，似适合作血Hcy水平检查。可能有人认为，每一个有ATSL（即CAD、心肌梗死或中风）的患者都应检查血Hcy水平。目前。有反复流产、先兆子痫、胎盘早剥史及/或生过身体发育小于年龄的小儿的妇女是否应检查Hcy水平，尚无定论。
与Hcy检查一样，谁应作MTHFR突变检查，目前亦无法规可循。如果不存在高水平Hcy，MTHFR突变似与血栓形成和ATSL无临床关联。因此，也可以说，对MTHFR遗传性的检查尚无明确指征。然而，对曾生过脊柱裂儿的母亲来说，检查MTHFR突变是合理的。
小结
水平升高表示CAD及动、静脉血栓形成的危险增大。可以通过补充叶酸、VB6、VB12或三者联用来降低已升高的水平。不过，近期研究提示，降低升高的水平并不能减少ATSL和血栓形成的危险。在此问题进一步明确以前，通过补充叶酸和B族维生素，力促体内Hcy水平降低，似属明智。
个人应与医生商定计划，定期检查Hcy水平，并据以调整治疗方案。Hcy水平高的妇女，还要警惕它对妊娠合并症的影响，并向知识较广博的保健工作者咨询。只要个人的Hcy水平保持正常，MTHFR突变似无医学关联性。因此，有血栓形成、ATSL或妊娠并发症危险的患者，重要的是检查Hcy水平，而不是MTHFR遗传状况。
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