一项系统回顾与荟萃分析：被动抬腿试验用于预测容量反应（2）

重症行者翻译组 姚雯

讨论 

这篇荟萃分析纳入了在991名患者身上进行了995次补液试验的21项研究，其合并后的分析结果表明被动抬腿试验所导致的心输出量（或者替代指标）的改变预测容量反应的敏感性和特异性均较高。 合并后的ROC曲线下面积是0.95±0.01。 本研究中被动抬腿试验所诱导的心输出量改变预测容量反应最佳阈值的平均值是被动抬腿试验所诱导的心输出量增加超过10±2%。 当被动抬腿试验所诱导的血流动力学改变用动脉脉搏压进行评估时，其对容量反应的预测效应较差。
被动抬腿试验已被用于预测急性循环衰竭患者复苏过程中扩容是否可以增加心输出量。 该试验将身体处于平卧位患者的下肢抬高45度，这一应激行为将原本由于重力作用存在留存于下肢和腹腔内的部分静脉血转移至心腔，增加血容量。 被动抬腿试验可显著增加平均血压，促进静脉回流。 其可增加左心和右心的前负荷，且增幅足以改变两侧心室的前负荷反应，尽管这一观点受到了挑战。 被动抬腿试验作为一种预测容量反应的试验方法已在临床实践中被大家所接受。 它已在最近欧洲危重病学会的一次共识会议上被专家所推荐，并被纳入拯救脓毒症运动的集束化治疗方案中。 2010年， Cavallaro及其同事对被动抬腿试验预测容量反应的研究进行了一次系统回顾和荟萃分析，共纳入了9项研究。 作者得出的结论是不论患者是何种通气模式，基础心律如何以及使用哪种方法测量心输出量，被动抬腿试验所诱导的心输出量改变能可靠预测容量反应。 自从这篇荟萃分析发表之后，陆续有其他相关研究发表，这其中某些研究报道的结果不是很支持上述结论。 另外，一些研究和一篇编辑评论认为被动抬腿试验预测容量反应在一些特定情况下并不靠谱，例如中心静脉压较低或者腹内高压时。 此外，被动抬腿试验所诱导的心输出量的升高必须达到一个阈值才能检测得到容量反应，最新的文献使我们能更合理地定义这个阈值。 最后， Cavallaro等人的荟萃分析仅纳入了三项通过脉压改变评估被动抬腿试验对容量反应预测效应的研究。 所有这些争议都使得有必要进行一次最新的荟萃分析。
我们的荟萃分析证实 Cavallaro等人所进行的荟萃分析中的结论， 并对被动抬腿试验能够有效预测容量反应这一观点进行了强化。 基于从大量患者中所获得的结果，我们发现合并后ROC曲线下面积很大，其值接近1。此外，不同研究中报道的被动抬腿试验所诱导的心输出量升高的阈值很接近，这进一步证实了我们所提出的正面结论。
一些作者称为了有效预测容量反应，被动抬腿试验至少应该使中心静脉压升高至少2mmHg，惟此才能体现增加了足够的心脏前负荷。
本篇荟萃分析并不支持这一观点，我们的研究表明无需考虑被动抬腿试验对中心静脉压的影响，被动抬腿试验已能对机体的容量反应进行有效预测。 我们认为Lakhal等人的研究结果可以通过下列事实进行阐释：该研究中被动抬腿试验是从水平仰卧位而不是半卧位开始实施的。 这有可能导致平均体循环血压上升幅度较小，而体循环血压是静脉回流的上游决定压力，因此导致中心静脉压的升幅也较小。
Mahjoub等人认为被动抬腿试验在腹内高压的患者中会产生假阴性的结果。 他们的研究结果并未纳入这篇荟萃分析，因为他们的研究仅纳入了有容量反应的患者。 该研究有许多局限性，包括研究者并未测量进行被动抬腿试验时的腹内压。 我们推测被动抬腿试验可能通过减轻横膈和胸腔对腹腔的重力作用，从而降低腹内压。然而，由于本篇荟萃分析所纳入的研究中并未测量腹内压，腹内高压是否会降低被动抬腿试验预测容量反应的准确性这一问题仍然悬而未决。
使用脉压评估被动抬腿试验的血流动力学效应时，其预测容量反应的准确性比使用心输出量进行评估时要差，这也进一步验证了Cavallaro等人所观察到的结果。 [10] 这有可能是脉压的改变与心输出量的改变相关性不是很好，脉压的改变并不表示心输出量的改变。 当通过脉压评估被动抬腿试验所介导的血流动力学效应时，被动抬腿试验预测容量反应的特异性是0.83。此时其预测容量反应的敏感性则要差得多。这表明，当使用脉压改变评估被动抬腿试验所介导的血流动力学效应时，只有被动抬腿试验能增加脉压时才能使用被动抬腿试验预测容量反应，而且即使在上述情形中，也应谨慎使用被动抬腿试验预测机体的容量反应。该结果说明被动抬腿试验有一个重大的缺陷，即当进行被动抬腿试验时，只能使用心输出量（或者替代指标）对被动抬腿试验所介导的血流动力学效应进行评估。
之前已经有研究强调了在进行被动抬腿试验时患者正确体位的重要性。 与从水平仰卧位开始进行被动抬腿试验相比，从半卧位开始实施被动抬腿试验可以放大其对心脏前负荷的增加效应，其机制可能是除了增加下肢静脉血回流之外，还动员了腹腔的一部分静脉血的回流。 但本篇荟萃分析并未证实这一结果。然而，由于本篇荟萃分析所纳入的研究中仅有四项是从水平仰卧位开始实施被动抬腿试验的，对上述结果的解释应慎重。
需要铭记在心的重点是，被动抬腿试验阳性不应得出给患者补液的结论。只有在以动脉压低、组织灌注差为标准诊断且需要增加心输出量的循环衰竭患者，才能考虑予以输液。 此外，在有容量反应的患者中，必须对由扩容所介导的心输出量有益增加与过度输液所带来的风险之间进行权衡，过度输液对患者是有害的，尤其是对感染性休克、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征的患者。 需要注意的是，从未有任何研究表明被动抬腿试验能改善患者的生存率。容量反应与临床结局改善无关。这没什么好奇怪的因为它仅仅是一个诊断工具。然而，同需要诊断工具一样，我们不能要求用被动抬腿试验去改变临床结局。
本篇荟萃分析所纳入的研究中使用了多种方法来测量心输出量。 这必须被视为本研究的一个局限性，因为被动抬腿试验预测容量反应的可靠性有赖于用于测量心输出量仪器的准确性。 特别是用于定义容量反应的心输出量改变的阈值应高于所使用心输出量检测方法能检测到的最小显著差异。 据报道使用超声心动图、脉搏波形分析或者经食管多普勒技术测量心输出量该最小显著差异低于5%，而使用生物反应性进行测量时该值更高，另外，据我们所知，目前尚无研究报道胸骨上多普勒测量心输出量的最小显著差异。 亚组分析结果并不认为被动抬腿试验预测容量反应的可靠性会受到包括生物反应和胸骨上多普勒等心输出量监测设备不同的影响。然而，某些亚组的样本量较小。因此，可以认为如果使用可靠性较差的方法检测心输出量，那么被动抬腿试验预测容量反应的可靠性也不高。
纳入研究的异质性也在一定程度反映了这篇荟萃分析的局限性。然而，本研究并未发现阈值效应。另外，亚组分析和荟萃回归分析结果表明研究的异质性对本荟萃分析结果未造成影响。本研究的另一个局限性是本研究所纳入的研究主要是在ICU中进行的，样本量一般比较小，并且使用了多种方法测量心输出量。因此，这篇系统评价仅适用于被研究的使用特定仪器测量心输出量的特定患者群。此外，这篇系统评价并未在前瞻性地注册在Prospero网站，而上述网站是医疗与社会保障领域系统评价的一个前瞻性注册的国际数据库，这会增加报道偏倚的风险。本研究其他的局限性还包括我们并纳入那些没有报道敏感性及特异性的研究，没有全文的研究，没有用英语发表的研究以及那些未发表的研究。这也有可能增加报道偏倚的风险。因为一项研究已经就腹内高压和中心静脉压上升幅度较小对被动抬腿试验预测容量反应可靠性的影响分别进行了探讨,本篇荟萃分析并未明确得出被动抬腿试验预测容量反应在上述情形中可靠性的结论。
最后，本文有两位作者（X.M.和J.L.T.）是这篇荟萃分析所纳入的多项研究的作者。然而，第三作者（P.E.M）却并不是这样的，因此降低了本研究的偏倚风险。
总之，这篇荟萃分析表明被动抬腿试验能准确预测重症监护病房中患者的容量反应。与使用动脉脉搏压直接评估被动抬腿试验所诱导的血流动力学改变，其预测效应的准确性在直接测量心输出量进行上述评估时更高。

附录：PLR的5个法则（王晓猛 译）

在急性循环衰竭时，被动抬腿试验（PLR常用于预测扩容能否增加心输出量(CO)。因为可以从下肢向右心转移约300ml的静脉血，PLR模拟了补液试验。实际上并没有输液，而且血流动力学效应是快速可逆的，从而避免了液体过负荷的风险。在通过基于心肺交互判断容量反应性（的方法）不能使用时，该方法仍是可靠的。

 

进行PLR的方法至关重要，因为它从根本上影响血流动力学反应和可靠性。实践中，应遵守以下五个法则

 

首先，PLR应从半卧位开始而不是平卧位（图1）。抬高躯干降低下肢，可从内脏器官中驱赶静脉血液，从而增加抬腿时对心脏前负荷的影响，提供方法的敏感性。一项没有遵守这条法则的研究错误地得到了PLR可靠性低的结论。

 

第二条，必须通过 CO的直接测量来判断PLR的效果，而不是单纯地看血压。实际上，与CO相比较，通过动脉血压进行评估时PLR的可靠性很差。虽然，外周动脉血压确实与每搏输出量（SV）相关，但它也依赖于动脉顺应性和动脉波的振幅。后者可能会在PLR期间发生变化，从而导致脉压差不能作为SV的替代指标用于评估PLR效果。

 

第三条，监测CO的技术必须能够发现短期和瞬间的变化，因为PLR的影响在1分钟后就已销声匿迹。可以“实时”的CO监测技术，包括动脉脉搏轮廓分析法，超声心动图，经食道超声，或contour analysis of the volume clamp-derived arterial pressure。

 

第四条，心输出量不仅要在PLR开始前，执行当中，进行测量，在PLR结束之后，患者恢复到半卧位时同样也要进行测量，检查患者是否恢复到基线水平。其实，在不稳定的患者，在PLR中心输出量的变化可能是因为固有疾病引起的自身的变化。

 

第五条，疼痛，咳嗽，不舒服以及觉醒会激发交感神经，从而误解心输出量的变化。一些简单的预防措施还是要有的，不能被这些混杂因素所迷惑。PLR的执行必须通过调整床的位置，而不是手动抬高患者的下肢。支气管分泌物在PLR之前必须清理干净。如果是清醒患者，应告知试验的相关内容。当PLR伴随着心率的显著增加，应该怀疑是交感神经兴奋引起的，而这通常不应该出现。

 

  PLR在腹腔高压的患者中是不可靠的。在抬高下肢时，过大的腹腔重量可能会压迫下腔静脉。然而，一个关于该问题的研究并不认同这一说法，理由是PLR时并没有监测腹腔内压力。由于减少了腹腔对膈肌的压迫，我们可以假设PLR是降低而不是增加了腹腔内压力。

 

如果遵守了这些简单的发展，那么PLR可以准确地预测容量反应性。因为它没有副作用，所以PLR应考虑替代经典的补液试验。补液试验主要的缺点是，如果结果是阴性的，而液体已经不可挽回地输注到患者体内。而反复的补液试验会导致液体过负荷。在这一点上，PLR是一种不需要一滴液体的有吸引力的补液试验。重要的是，应谨记，在PLR结果阳性的容量反应状态时，不应该常规地输液。事实上，做出输液的决定，必须强制性地在同时出现以下三种情况时: 血流动力学不稳定或循环性休克先兆 (或两者)，容量反应性 (PLR 阳性)，和低风险的容量过负荷。此外，PLR 阴性对于决定停止或中断输液有很大的作用，以避免液体过负荷，提示，血流动力学不稳定应通过输液以外的手段进行正确地调整。