摘要 目的：
结合文献探讨糖尿病与肺结核的治疗。
方法：
对临床67例糖尿病合并肺结核治疗分析、总结。
结果：
对两病应采取积极的治疗，依据胰岛功能情况，尽早使用胰岛素，以标准化疗为基础，对耐药的可加用力可肺疾或氧氟沙星。强化期痰菌阴转率83.5％
讨论：
糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病发病率呈增长趋势。患病率1～2％，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10％左右。我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率。糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率的报道为16.0～37.0％。糖尿病与肺结核两病并发，有70～80％病人以糖尿病先于肺结核。活动性肺结核可影响机体的糖代谢，从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等。糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60岁，作者统计40岁以上者占67％，两病并存时的肺结核起病一般较急，进展快、其病变广泛，渗出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐药病例多，病灶吸收较缓慢。有18％的病例病变可发生于非结核病好发部位。两病并存时肺结核的化疗疗效取决于糖尿病控制的情况。据我们的经验，糖尿病稳定，空腹血糖控制在8.3以下者，结核病疗效较好，与单纯的肺结核化疗疗效相似。
关键词糖尿病肺结核
糖尿病是由不同原因引起人体内胰岛素绝对不足或相对不足，以致糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以高血糖为共同表现的临床综合症。糖尿病与结核病二者关系密切，糖尿病人是结核病的易感者，在临床观察中结核病患病率要比非糖尿病人群高3～6倍，糖尿病控制不良者结核病发病率比控制良好者高约3倍。活动性结核病又可加重糖尿病，诱发其各种并发症。因此两病的并发一直是临床医师所关注的一个重要课题。近年来各地人口的联合调查，糖尿病患病率、发病率、随着工业化发展，人们生活水平提高，将逐年升高。糖尿病是一终身性疾病，其重要问题在于合并症，给糖尿病的治疗带来很大困难。
近年糖尿病合并肺结核中老年患者有增多的趋势，其最大的特点，糖尿病史在5～20年，体质消瘦，血糖不易控制，合并肺结核时病灶广泛，易形成空洞，痰菌阳性率高，应用抗结核药物治疗中胃肠道反映突出，服用抗痨药物不规律，间断治疗等各种原因，造成耐药及复治病人多。两病相互影响，病情复杂，但只要对两病分别给予积极的治疗，大多能获得两病单发治疗的相同疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例患者中男49例，女18例，年龄分布在24～78岁，平均年龄57岁，其中先发糖尿病后发肺结核57例(80.5％)其糖尿病史5～25年，平均9年，先发肺结核后发糖尿病10例(9.5％)。糖尿病I型4例，Ⅱ型63例。Ⅲ型肺结核41例，Ⅳ型肺结核26例。
1.2 临床表现及辅助检查
67例患者均有不同程度的消瘦，疲倦乏力等全身中毒症状。有咳嗽、咳痰56例，胸闷胸疼、气短、气喘43例，发热、盗汗49例，咯血17例。胸X片所见：病变呈班片壮阴53例，其中上叶46例，中叶13例，下叶9例，两肺同时受累37例，空洞形成22例(32.8％)，其中是上叶18例，下叶4例。空腹血糖值平均(11.6±3.4mmol／L)。67例患者皆行三次以上痰涂片抗酸杆菌检查，阳性53例(79.1％)。
1.3 并发症
本组病例并发各种不同并发症44例(65.6％)。主要为心血管和脑血管疾病，大咯血，细菌或真菌感染，细菌性肺炎，泌尿系感染，皮肤疖肿，前列腺炎，胆囊炎。
2 治疗与结果对轻症病人采用控制饮食及口服降糖药物，对有结核中毒症状明显的，病灶广泛口服降糖药血糖得不到控制的，及早应用胰岛素治疗。本组病人应用胰岛素者47人，口服降糖药及饮食控制者20人，以上病人经治疗血糖均得到较好控制。抗痨标化四联为基础，有9例加用力克肺疾或氧氟沙星，并加强支持和对症治疗
3.1 流行病学的现状
3.1.1
糖尿病的流行情况许多资料表明，糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病发病率呈增长趋势。我国1994年有糖尿病人数为1200万人，现有2000万，患病率1～2％，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10％左右。随着人口老龄化，肥胖人群增多，生活方式的变化，糖尿病病人将会继续增多。
3.1.2 结核病疫情
结核病是一个严重危害人类健康的传染病，是各种传染病中的第一杀手。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率、农村疫情高于城市。我国感染结核病的人数达5.5亿，现有活动性结核病人450万，涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万，每年死于结核病者达13万人，为其他传染病死亡人数总和的2倍。
3.1.3 糖尿病并发结核病的情况
1995年Kim等［1］对8015例糖尿病病人进行二年随访，发现肺结核的年发病率为1061／10万人，而非糖尿病人群则为306／10万人，说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率的报道为16.0～37.0％。糖尿病与肺结核两病并发，有70～80％病人以糖尿病先于肺结核，其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。Jawad等［2］发现16.2～37.0％的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常，经抗结核治疗后，多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。
3.2 糖尿病并发结核病的机理［3］糖尿病易并发结核病的确切的机理，尚未完全明了。
3.2.1 糖尿病对肺结核的影响
糖尿病对肺结核的影响主要表现在糖尿病患者易发生肺结核，或使结核病进展。
其主要原因为：
①糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，机体抗体形成减少，细胞免疫功能降低，巨噬细胞功能减退，使结核感染者易发病，亦可使结核病恶化；
②血糖及组织内含糖高，为结核菌的生长繁殖提供有利条件；
③脂肪代谢紊乱，脂肪分解三酰甘油增多，后者有利于结核菌的生长繁殖。高胆固醇血症者高胆固醇也可刺激结核菌生长；
④代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A功能障碍，使维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易发生结核感染；
⑤糖尿病酮中毒可影响组织低抗力减退，也有利于结核菌的繁殖。
3.2.2 肺结核对糖尿病的影响
肺结核主要影响糖尿病病人的糖代谢，从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等，其可能与下列因素有关：
①肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛分泌功能。
②结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。尸检发现，胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使碳水化合物代谢障碍。
③某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。
3.3两病并存时肺结核的临床特点
糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60岁，作者统计40岁以上者占67％两病并存时的肺结核起病一般较急，进展快、与肺炎或肺化脓症相似。约80％的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸疼等呼吸道症状，多为浸润性肺结核。与单纯肺结核比较，其病变广泛，渗出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐药病例多，病灶吸收较缓慢。值得注意的是有18％的病例病变可发生于非结核病好发部位，如是叶前段、中叶或下叶。因此临床上常需与各种病原所致的肺部感染相鉴别。
3.4 两病并存时肺结核的治疗原则
治疗目的和原则：
①消除症状，降低血糖或减少尿糖，促进胰岛功能的改善。
②给病人建立合理的饮食和用药，提高生活质量。
③及早期合理使用抗结核药物，尽快使痰菌阴转，控制结核中毒症状，促进病灶吸收。完成化疗，以达到临床治愈。
糖尿病并发肺结核的治疗，必须两病及时治疗才能奏效，在饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素等控制血糖的同时，应用抗结核药物，采用早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则，抗结核治疗的疗程适当延长。
抗结核治疗可应用2HRZE(S)／7-10HRE或含有DIP、OFLX化疗方案，治疗过程中应紧密观察抗痨药物对糖尿病及其并发症的可能影响。
两病并存时肺结核的化疗疗效在很大程度上取决于糖尿病控制的情况，糖尿病控制得好，才能获得较好的化疗效果，据经验，糖尿病稳定，空腹血糖控制在8.3以下者，结核病疗效较好，与单纯的肺结核化疗疗效相似。
参考文献
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