摘要：六经皆有外感表证。太阳经外感表实证和阳明经表实证，可麻黄剂峻汗。少阳经外感表证，宜柴胡剂和解。阳经外感表虚证、三阴经证外感表证无论虚实，皆扶正解表，常用桂枝剂。其目的是根据六经抗病能力以及感邪轻重，分别解表祛邪，以免过汗伤正。
关键词：伤寒论；六经；外感；表证；治疗
《伤寒论》六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经。六经外感表证指六经感受外邪表现的证候。《伤寒论》着重论述了太阳经外感表证，对其他五经的表证则简略。清代柯琴著作《伤寒来苏集》注疏《伤寒论》，补充归纳了《伤寒论》六经外感表证相关治疗，具有临床指导意义。
1太阳经外感表证
《伤寒论》第1条概括太阳经外感表证特点：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱，外邪侵袭人体，太阳经首当其冲受邪。卫阳奋起抗邪，正邪交争，见发热。卫气抗邪于肌表，见脉浮。风寒外束，卫阳被遏，温煦失司，见恶寒。经脉受邪气血运行不畅，见头痛。体质强弱不同、感邪轻重有异，风寒邪气侵袭太阳经表表现为伤寒表实证和中风表虚证。
风寒较重，表闭阳郁，表现无汗，脉紧者，属太阳伤寒表实证。如第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成。麻黄开腠理，发汗解表。桂枝解肌祛风，助麻黄发汗。炙甘草缓和麻桂烈性，防过汗伤正。柯氏总结：“麻黄发卫中汗，桂枝发营中汗。”
风寒邪气以风邪为主，风邪伤卫，卫外失固，营阴外泄，表现汗出、脉缓者，属太阳中风表虚证。如第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草组成。桂枝配生姜，发散风寒以解肌。芍药、大枣、炙甘草滋营阴以资汗源。
2阳明经外感表证
第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”阳明经表寒实证无汗而喘者，宜麻黄汤发汗解表。
第234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”阳明经表虚寒证，见汗出、 微恶寒，脉迟缓，宜桂枝汤解肌祛风，小发其汗。
阳明经外感表证病机与太阳表证相同，因此治疗亦同。
阳明外感表证的特点，一是因脾胃为水谷之海，阳明经多气多血，外邪侵袭阳明经极易被从热化燥入里。阳明经外感表证只持续一二日间，恶寒程度较轻，容易被忽略；二是，阳明经循行于额头面部位，与太阳经不同。柯琴注：“此阳明之表证也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。二方专为表邪而设，不为太阳而设。见麻黄证，即用麻黄汤；见桂枝证，即用桂枝汤，不必问其太阳阳明也。[1]”
3少阳经外感表证
第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。”第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下。”因为，少阳经气血虚弱，初感外邪时抗病能力弱，正气与邪气相搏于半表半里，表现往来寒热。柯琴讲其发热特点：“少阳初感风寒，恶寒发热与太阳同，惟寒热不齐，各相迥避，一往一来势若两分，始得谓之半表耳也。”邪客少阳致耳目及胸胁等经脉循行部位气血运行不畅。少阳经外感表证，宜小柴胡汤和解。柴胡、黄芩、半夏、生姜相配，使半表之邪从外而解，人参、炙甘草、大枣，资气血生化之源。
柯琴告诫治疗禁忌：“阳明风寒之表亦有麻桂症，少阳风寒之表，既不得用麻桂之汗， 亦不得用瓜蒂栀豉之吐。”究其原因，邪不在表也不证里，禁用汗下；少阳气虚血弱，禁用吐法。但是少阳病兼表邪者，兼用汗法为变通之法，不属于禁忌。第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”少阳病兼表证者，取柴胡桂枝汤，和解少阳，兼以解表。方中小柴胡汤、桂枝汤各半而设。
4太阴经外感表证
太阴经有表证，第276 条“太阴病，脉浮，可发汗，宜桂枝汤”可资为证。柯韵伯解释：“太阴主开，不全主里也，脉浮者，病在表，可发汗。”太阴经此处指脾经。因肺主皮毛，多患表证，属太阳范畴。
脾主运化水谷，主肌肉，主四肢。太阴里虚，抗病力不强，邪正相争不激烈，一般无发热，但四肢烦痛，乃是太阴中风邪正相争的表现。治疗上，柯琴认为，太阴表证不论太阴伤寒还是太阴中风，均宜用桂枝汤而不宜麻黄汤，“以太阴是里之表，桂枝汤是里之表药，因脾主肌肉，是宜解肌耳”。
5少阴经外感表证
足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里，太阳邪气不解内陷少阴，形成太少两感证，其里虚证不甚者，表里同治。年高体弱或素体肾阳虚甚者，外邪长驱直入而直中少阴，病初即见少阴病真阳虚衰的危重证候，宜回阳救逆。
5.1太少两感证
发病初期，病位偏表，病势较重，里虚较轻者，予麻黄附子细辛汤；表证数日后病势缓解，无里虚寒证者，治宜和缓，麻黄予附子甘草汤。柯琴认为“少阴制麻附细辛汤，犹太阳之麻黄，是急汗之峻剂；麻黄甘草犹太阳之桂枝汤，是缓汗之和剂”。
第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”卫阳郁于肌表而发热。邪在表，脉应浮，但见脉沉，肾阳虚故也。治宜温经发汗。麻黄发散表寒，附子温经扶阳；细辛辛温雄烈，外助麻黄解表，内合附子温阳。
第302 条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无（里）证， 故微发汗也”。 无（里）证，指无吐利、躁烦、干呕厥逆等证，里虚不甚。麻黄附子细辛汤去细辛，防动阳伤阴，加甘缓的炙甘草微取其汗。
5.2外邪直中少阴经证
第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”太阳伤寒误下，肾阳虚者表邪内陷少阴，形成阳虚阴盛变证，见下利清谷。病位偏里，里虚甚重，治宜速投四逆汤回阳救急，以防阴竭阳脱之变。待脾肾阳气回复，下利停止后，表证未罢者，桂枝汤解肌祛风。《伤寒论诠解》曰：“考虑到里阳初复，虽见身疼痛，恶寒无汗之表实证，亦不可用麻黄汤峻汗，只宜桂枝汤调和营卫，以图缓汗而解出表邪。”
6厥阴经外感表证
第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”辨证属肝血虚少，复感寒邪之厥阴伤寒证。
肝藏血，肝经血虚则脉细。血虚受寒，寒凝血脉，四末失温养，见手足厥寒。柯琴解释：“厥阴居两阴之交尽，名曰阴之绝阳，外伤于寒，则阴阳之气不相顺接，故手足厥冷，脉微欲绝。”予当归四逆汤，温经散寒，养血通脉。即桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草成方。仿桂枝汤加细辛外解风寒，当归补血，通草通利血脉。柯琴认为当归四逆汤是“厥阴伤寒发散表邪之剂”。
总之，六经皆有外感表证，但其各经生理功能和经脉循行路线不同，临床表现各异。太阳经外感表实证和阳明经表实证，宜麻黄剂峻汗。其他阳经外感表证及三阴经证外感表证无论虚实，皆扶正解表，常用桂枝剂。目的是根据六经抗病能力以及感邪轻重，予相应的解表剂，以免过汗伤正。
参考文献：
[1] 柯韵伯. 中国医学大成·伤寒来苏集[M] . 北京： 中国中医药出版社， 1997： 468.
联系客服
