重视医保谈判机制设计

管理建言

重视医保谈判机制设计

梁 鸿

发布日期：2012-05-10　 来源：健康报

　

　　目前，上海进行的医保支付方式的改革有一定的成效，但改革成效尚不稳定，主要原因是改革对于医保的风险分担功能重视有余，而对其谈判功能、监控功能和信息功能重视不足。我认为，未来上海的医保支付方式改革首先需要从理念创新着手，即从资源中心向权益中心转变；从以医保控费为核心转向医保的公平享有；从单一的购买方向大户谈判的角色转变。基于新医改的要求和上海的现实情况来引导医保谈判中的公益性导向，进行谈判机制的设计。

　　支付方式的改革作为医保改革的核心议题，目前国内外已经开展了许多研究，其共识可以归纳为以下四点：第一，目前国际上通用的医保支付方式主要包括按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预付以及混合支付方式付费。支付方式改革研究主要围绕着如何完善这几种支付方式来展开；第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同，优势和劣势也不同；第三，各种支付方式改革要取得成功必须具备一定的实施条件；第四，西方发达国家大多已从医保支付的后付制转向了预付制，以家庭医生为基础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势。

　　由于我国依然存在着较大的城乡、区域二元差距，各地的卫生发展水平和医疗保障程度不一，支付方式改革应该结合当地的实际情况和条件，根据医改的总体原则和框架来确立改革目标。立足于前期改革所积累的经验和教训，在明晰不同类型支付方式发展背景、针对问题、产生效果以及政策环境的基础上，设计较为优化的支付改革目标体系和政策路径。 

　　因此，上海医保支付方式改革的总体目标应该定位于：通过支付方式的改革，促进医疗保险体系的完善和公益性医疗机构的建设，并且建立起与未来医疗保险体系相适应的支付方式。一是按照循序渐进、现实可行的原则，寻找目前条件下最有可能成功的改革路径。即在现有的支付方式体系基础上通过契约化管理来完善支付方式体系。二是通过医保支付方式的创新探索，在上海率先建立符合新医改要求和未来中国医疗保险制度的医保支付方式和体系。即在社区卫生服务基础较好的地区探索以家庭责任医生为基础的按人头付费的改革。

　　（作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院）