七招做好新农合总额预付管理

顾亚明 胡 玲

发布日期：2012-07-24　 来源：健康报　 　我要评论(0)   　  

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　　实施新农合支付方式改革对完善新农合制度、控制医药费用不合理增长、推进县级公立医院改革、深化基层医疗卫生机构综合改革等具有深远影响。近年来，浙江省龙游县探索新农合总额预付精细化管理，并强化管理保障措施。经过测算，2011年，新农合总额预付支付方式改革为参合患者节省医疗费用支出500余万元，节省基金支出230余万元，新农合县内定点医院住院人次占总住院人次的85.6%。龙游县从七个方面深化了总额预付的精细化管理：

　　总额预付测算指标公式制  选择和创新支付方式改革要坚持“优先目标设定”和“土壤适应性”，并尽可能防范可能产生的弊端。龙游县在选择支付方式改革时，将优先目标设定在控制医药费用上，而且在支付方式类型中，短期内选择总额预付对医疗费用的控制最有效，管理成本也相对节约，但总额预付最关键的是如何确定预算总额，指标测算是否科学合理，能否被定点医疗机构自觉接受。龙游县依据“收支平衡，略有结余，医院可发展，基金可持续”的原则，从总基金中提取一定比例的风险金和县外医院补偿金之后，门诊、住院分别按15%和55%的比例提取相应统筹基金。具体测算公式为：某医院总额包干指标=基线数据（住院按近三年平均数、门诊按近两年平均数）×增长系数×调节因子(主要是用于调节同类医疗机构均次费用过高过低情况)。总额包干测算指标分门诊人次、住院人次、均次门诊费用、均次住院费用四项，其中门诊人次实行低限弹性预算总额，住院人次实行高限弹性预算总额，均次门诊费用和均次住院费用实行刚性预算总额。

　　基金拨付月预结算制  选择和确定合理的基本医疗保障基金结算周期对定点医疗机构资金正常运行非常重要。定点医疗机构垫付的医疗费用由县业管中心审核后按规定拨付，其中“垫付医疗费用”小于月平均预算总额的按实际“垫付医疗费用”拨付，“垫付医疗费用”大于月平均预算总额的按核定预算总额标准拨付。

　　基金风险分担制  开展支付方式改革，关键要坚持激励与约束并重，引导建立定点医疗机构“多控费，多受益；多花费，少受益”的利益导向机制。为此，龙游县年终决算定点医疗机构因均次费用超过核定控制（包干）标准造成基金支出增加的，超过部分由相关定点医疗机构自行承担，因住院人次超过核定控制（包干）标准造成基金支出增加的，在一定增长比例内且没有分解住院等违规行为的实行分担制。

　　基金结余共享制  一旦确定总额预付的基金预算总数后，定点医疗机构会想办法尽可能降低基金总额，有些措施是我们所期望的，有些措施可能会背离基本医疗保障的核心目标。因此，定点医院基金结余后，需要在分析结余原因的基础上，采取针对性的奖惩措施。龙游县规定年终决算因均次费用下降使定额包干结余的，住院按70%奖励，门诊按40%奖励。因就诊人次低于核定控制（包干）标准使定额包干结余的不予奖励。

　　重点环节“阀门”制  控制目录外药品、项目使用。规定定点医疗机构协议医师使用目录外药品、项目时必须事前征求参合患者或家属签字同意，未经参合患者或家属签字同意的医疗费用由相关定点医疗机构自行承担。实行目录内用药(材料)限价制度。在严格执行龙游县《合作医疗报销用药目录》的基础上，对某些药品或卫生材料实行最高限价，并定期调整。

　　一般项目考核计分制  将参合患者的有效费用率、药占比、转院率、参合患者满意率、是否存在分解住院（门诊）及将不符合住院病人收入住院等指标列入定点医疗机构重点考核指标，并与当年总额控制（包干）基数挂钩，规定考核得分低于90分的，每下降一个百分点扣定额包干基数0.5%，以确保参合患者权益。

　　新增项目有限追加制  总额预付最大的难点是如何科学确定预算总额，防范可能产生的弊端。由于客观条件影响，有时定点医院超过年初确定的预算总额是合情合理的。因此，龙游县对定点医疗机构引进新技术、开展新项目、增添新设备（床位）造成超定额控制指标的，在合作医疗基金当年有结余的前提下，经审批同意可适当增加定额基数，以鼓励医疗机构发展医疗业务，提高诊治技能水平。

　　同时，为保障新农合总额预付精细化管理的落实，该县强化了5项管理保障措施：

　　新农合管办分开  2011年5月底，成立了“龙游县城乡居民合作医疗业务管理中心”，并将业管中心委托给太平洋保险公司筹建与管理，建立了基金征缴、经办服务、监督管理相分离的运行机制，形成了监管到位、服务精细、结报公平、工作高效的氛围。

　　实行三级审核和定期稽核制度  建立并实施了合管员交叉审核、县业管中心综合科复审、县业管中心审核科复核和县合管办定期对报销案卷进行稽核的三级审核和定期稽核的管理制度，一旦发现定点医疗机构或合管员有违规费用，直接从结算费用中扣除，由定点医疗机构或相关责任人自行承担，堵塞了基金管理漏洞，防止了违规行为发生。

　　督查关口前移  发挥合作医疗网络监管和驻点合管员网络优势，将督查审核关口前移，变原来的事后监管为事中监管，发现问题可随时提出指导意见，将违规问题和隐患消灭在补偿报销前，既保障了参合患者权益，又减少了医院损失。

　　定点医疗机构预警监测  一方面，通过信息网络平台，监控各定点医疗机构报销工作状态、医药费用补偿和报销支出变化等，分析各定点医疗机构报销支出增减幅度，及时发现和纠正违规问题。另一方面，每月制作总额预付指标超过警示单，督促相关定点医疗机构及时查找原因，结合总额费用调控阀门，研究对策，避免超支风险。

　　开展协议医师管理  从2008年起，建立了定点医疗机构协议医师管理制度，以增强定点医疗机构协议医师的自我约束能力，确保合作医疗政策规定能落实到具体各项医事活动中。规定所有协议医师均要参加合作医疗政策学习与考试，严格执行合作医疗政策规定和诊疗规范，对违反规定的协议医师采取违规记分制办法。规定对一次记分达12分或协议期内累计记分达12分的终止协议，非协议医师为参合患者开具处方和发生的医疗费用，合作医疗基金不予支付。（作者单位：浙江省卫生厅）