新医改两年多以来，各地着重加强医疗保障制度建设，取得了明显的进展。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群，全民基本医疗保障制度框架基本建成。2011年基本医疗保障制度还将从人群上全面覆盖90%的城乡居民。但目前取得的成绩还是初步的，根据新的形势和要求，当前和今后一个时期除继续巩固制度建设和扩面成果外，必须着力加强医保管理，尤其需要处理好以下几个关系。
决策、实施和监督的关系
第一，要正确处理医疗保障决策、实施、监督的关系。决策、实施、监督是医疗保障制度运行中不可分割的三个环节，必须建立三者之间既相互制约又相互协调的机制。从理论上说，上述三项管理职能必须进行清晰地划分，并由相互独立的执行主体承担，才能够实现制度的平稳运行和有效制衡。即决策主体不直接参与监督管理，可以确保决策者以中立、理性的态度参与决策过程。监督主体不直接参与实施，可以确保对实施过程监督的客观有效。决策主体不参与具体实施，可使决策者集中精力和公正地进行决策和指导，同时具体操作的服务效率也可得到提高。
但从各国情况看，由于国情和政治体制的不同，决策、实施、监督职能在机构设置上存在着一些差异，但也有一些共同的趋势。世界大多数国家走的都是立法先行的道路，即由立法机关制定相应的法律，行使制度最终决策的职责，行政机关负责监督管理，专门的公立或者社会机构等负责实施。这是因为医疗保障制度事关全民切身利益，涉及政府、企业、社会与家庭及个人的利益调整，必须确保各社会阶层和相关利益主体的有效参与。由作为民意机关的国家立法机关对医疗保障制度负责最终决策之责，才能最广泛地凝聚民意和确保各社会阶层广泛参与，并确立这一制度的权威性、稳定性与可靠性，这也是司法机关介入医疗保障制度运行监督的前提条件。当然，让立法机关行使最终决策权，并不排斥政府主导医疗保障制度，政府仍将承担直接的财政责任外，还是医疗保障法案的主要提供者和推动者，但制度的确立与修订必须经过立法程序才能生效。
关于医疗保障监督体制，从国际经验来看，现代意义上的监督机构有两种设置模式：一种是独立于传统行政部门的监督机构(监管分离);另一种是隶属于传统行政部门的监督机构(监管合一)。二者都有其合理性，且均要求有一定的独立性，其中前者的独立性更强。总的趋势是监督权独立于决策权，行政决策逐步向立法决策过渡。
关于医疗保障的实施(经办体制)，有政府部门直接管理，也有自治管理或私营机构管理等不同的形式。政府直接管理的，要建立内部稽查，以及在管理机构内部部门之间、岗位之间、业务环节之间建立相互监督、相互制衡的组织体制和工作机制(内部监督)。自治管理或者商业化管理的，政府理所当然地要履行监督之责。不管采取什么样的经办体制，基本原则是将实施与监督职能分开。
总而言之，推动医疗保障的决策、实施和监督职能的分离是一个大的趋势，尤其是要强调监督职能的独立性。当然由于路径依赖和国情因素的影响，上述分开不可能一步到位。比如在医疗保障制度还未定型，尚需改革探索的背景下，仍需强调主管部门的决策制定作用;在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，还需加强主管部门对医保经办机构人、财、物的监控等。
各种监督之间的关系
第二，要正确处理医疗保障行政主管部门监督、专门监督、司法监督、社会监督之间的关系。一个完备的医疗保障监督体制必须有健全的行政监督系统、权威的司法监督系统与有效的社会监督，共同构成一个三位一体的社会保障监督体系。政府负责集中监管医疗保障制度的日常运行，司法机关则是社会保障制度运行过程中出现严重失范到违法犯罪程度时的最后监督。
政府监督是医疗保障监督体制的核心，中国目前的管理体制是医保行政主管部门监督为主，财政、审计及相关部门协同专门监督，从整体上看，是一种较为分散的监督体制。这种体制具有一定的合理性，因为医保运行具有复杂性，涉及到多个环节和大量专业性很强的业务，单一机构缺乏比较全面的监督技术和业务能力，难以形成对医保基金的全面监督，因此赋予多个机构平等的监督责任，充分利用各个部门的业务优势和专业优势，能够提高监督效率。
此外，在现行行政管理体制架构中，某些部门对医疗保障制度也具有专门监督职责，由于医疗保障基金中很大一部分来源于国家财政，医保经办机构的业务经费也需要财政部门安排，在社会保障预算制度逐步建立起来后，财政部门应参与监督医保基金收支运行。审计部门根据《审计法》，具有对政府部门管理的和其他单位受政府委托管理的社会保障基金的审计监督职责。除此之外，纪检监察机关、组织人事部门也在各自职能范围内对党员干部(医保机构工作人员)有监督之责。
应该说，多个政府部门分工管理是中国医疗保障的现实格局，当然，这种分散的监督体制也必然带来责任不清、协调不力的弊端。由于存在信息不对称，每一个、每一级监督机构都会有强烈的机会主义行为倾向，以降低组织运行成本，监督机构的“集体无责任”效应就会出现。同时在多个监督主体同时监督的情况下，监督行为存在较大的同质性，既造成不必要的浪费，也造成职责的交叉，容易出现推诿争功的现象。虽然各地均建立了社会保险基金监督委员会，试图集中各方面的监督力量，但大多是松散的协调机构，并不能很好地发挥综合协调的功能。
从医疗保障制度的协调发展与协同推进要求出发，建立统一的医疗保障监督管理机构，以便集中监管各项主要的医疗保障事务，也是必要的。与此同时，需要切实推行行政问责制，让各级人民代表大会及其常委会承担起医保重大制度决定与预算监督的职责，司法机关承担起司法监督的职责，让工会、雇主组织、媒体及其他社会组织、个人参与监督社保制度的运行。
需要指出的是，适度集中监督管理并不是将财政、审计等机构的监督职责移交给医保主管部门行使，而是明确医保主管部门是医保监督的负责部门，保证其具有充足的经费支持、独立的人事权力和具有强制力的监督权力，同时赋予足够的权威，让其统筹协调各方面的力量对医疗保障实施全面监督管理，其好处是有利于明确监督部门应当承担的监督责任，形成有效的问责。
垂直管理与属地管理的关系
第三，正确处理垂直管理与属地管理的关系。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。鉴于日益严重的地方政府对医疗保障基金的干预和监督的不作为，通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到上级机构，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。其基本思路是，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行中央垂直管理，才能确保医疗保障政策的贯彻执行，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题。
这里涉及到如何处理中央统一管理与属地管理的关系，核心是医保管理层级问题。一般来说，医保管理的层级与医保基金的统筹层次密切相关。从长期看，医保基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势。提高统筹层次不仅可以实现医保基金在更大范围内调剂使用，增强医保的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医保关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。
但与养老保障等项目不同，医保基金的统筹层次需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医保管理提出了更高的要求。如果管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。这是因为，在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。正是由于医保制度的这种复杂性和信息不对称性的特征，限制了医保集中管理的空间。目前，发达国家将越来越多的医保筹资和管理责任下放到基层政府，以提高基金管理的灵活性。我国医保管理水平普遍还比较有限，需要客观对待这个基本现实，在医保统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。
另外，医疗保障与医疗服务体系、药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。国际上医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医保基金的统筹层次必须与医疗机构的管理层级相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。至于属地化监督管理后，上级以及中央的职责应主要是保证医疗保障政策的统一性和严肃性，进行医保基金的宏观调控等。
医保监督与卫生监督的关系
第四，正确处理医保监督管理与卫生行业监督管理的关系。医疗保障与卫生服务的关系是一个国家医药卫生体制改革中必须妥善处理的一对重要关系，卫生服务体系主要解决的是服务提供和可及性问题，医疗保障体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源的合理配置。医疗保障和卫生服务是不可分割的整体的过程，从不同的方面和环节对增加健康发挥作用。两者既相互依存，也存在着尖锐的矛盾和冲突。两者关系处理得好就能够极大发挥两大体系的各自优势，处理不当则会降低甚至抵消各自的积极功能。
在政府管理体系比较成熟的国家，政府对医疗保障与卫生服务的管理都是间接的，主要通过宏观指导和行业监督实现，并构成了政府的两项基本职能：医疗保障监督管理与卫生行业监督。中国传统体制的弊端是医疗保障与卫生服务均在高度集中的行政体系下统一运行，政府行业管理职能与事业机构的微观管理职能不作区分，医疗保障与卫生服务混同在整个计划体制中，事实证明这种体制既缺乏效率，又有失公平。
医改的基本方向是逐渐打破高度集中统一的医疗卫生体制，最终将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，形成了由医疗保障筹资购买卫生服务的模式，这有利于改善医疗服务体系的供给效率，也是国际上通常的做法，相比计划经济时期集服务提供、筹资者和购买于一体的体制是不小的进步。不过这种体制也暴露出了新的问题，即由于部门(卫生、社保)分工的局限，卫生服务体系和医疗保障体系之间还是孤立的、分割的、不协调的，在实践中甚至存在尖锐的冲突，这种状况已经越来越难以适应协调推动医改的要求。■
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