早上看见人日鼓吹中药注射剂的文章,俺吹了个小牛,说作为一个对化工和制药工艺都略有点了解的前字幕组,要写篇关于中药注射剂的文章,帮大家厘清下相关概念,算个小科普吧。
学过初中化学的都知道化学式,绝大多数药品都有一个化学式,其有效成分非常清楚,而且纯度非常高,药品性能稳定。根据给药途径不同,分为外用药、内服药物、注射药物。外用药的不良反应相对少,最多起个疹子,内服药一般说明书会列明不良反应,由于口服后经消化系统代谢,药物作用路径相对较长,不良反应有,但是不致命。而注射剂通过肌肉或者静脉注射,直接通过血液、肝、肾代谢,其不良反应非常快,而且容易后果严重,想必做过青霉素皮试的小伙伴都有这个药物过敏的概念。药物一方面能治病,另外一方面难免会有不良反应,原因在于:1、药品生产过程中的杂质或者辅料发生毒副作用2、患者个体因素,人体体质不同,性别差异,年龄大小,对特定药物有反应和禁忌。3、与药物吸收、分布、排泄有关的因素:有些药物的不良反应与药物的药理作用有关,常表现为剂量依赖性,比如肝肾功能不全的,对特定的药物就有不良反应4、药物的相互作用,通常意义说就是光喝白酒不醉,你同时上好几种酒很快就倒了。
正是因为药物作用的两面性和差异性,所以在药品研发过程中要进行三期临床试验,经过多年试验后批准上市,然后监管部门还会建立不良反应的报告制度,通过不良反应的追踪和分析,确保药品治病而不害人,常用药物常见不良反应的抢救方法也是大夫的必修课。总体上说化药一样有不良反应,主要由于患者个体差异、联合用药引发的多,禁忌事项相对清楚。
那么同样的不良反应,为啥中药注射剂为啥有不良反应就引发监管和大夫的各种担忧呢?这得从中药注射剂的有效成分提取过程说起。我国中医药博大精深,但是有个核心问题没解决就是成分说不太清楚,知道它在起作用,但是不知道它是谁。而且中药讲究配伍,就是很少有一味药单独起作用,通常都要配上好几味药一起来治病。作为口服中药,基本没啥问题,但是做出注射剂,问题就来了,中药的有效成分是啥?杂质是啥?虽然有图谱,但是要写出分子式太难了。
退一万步讲,有效成分不清楚没事儿,只要你能治病就行。但是治病时候要控制不良反应呀,现实中由于以下因素的存在,导致不良反应发生很吓人 :(1)中药药材质量稳定性差。主要因其产地不同,受土壤、气候、采收季节等种植条件的影响。(2)中药注射剂成分复杂,多为大分子物质,如蛋白质、淀粉、鞣质、色素、树脂、挥发油等致敏成分及各种增溶剂、有机溶剂、调节剂等,这些成分既具有免疫原性,又具有免疫反应性,这些成分进入人体后刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞,当再次接触该抗原即发生过敏反应。(3)制备工艺因素。目前纳入国家标准的中药注射剂大多报批时间较早,工艺水平滞后。大多数涉及水醇法、醇水法、蒸馏法等方法制得的中药注射剂,所含成分为不够清楚的混合成分,尤其是复方中药注射剂,其有效成分和杂质的含量难于严格控制,安全性和有效性也就难以保证。(4)配伍因素。大输液在临床上多被作为载体,配伍一种或多种中药注射剂通过静脉滴注给药,输液的性质及pH值可影响中药注射剂在溶液中的稳定性。(注:综合自公开披露论文)
转过来说,国家能不能在质量控制上下功夫,严格控制质量呢?目前国家的质量标准很不完善,只能对所含个别成分进行定性定量分析,说到根上是:我们即便知道里面是啥,咋检查控制知道一丢丢,对于剩下的东西无能为力。这种现状我只能引用一个文献大家了解下就知道了。权威文献《中国新药与临床药理》(2001,12(2):67~72)总结中药注射剂的质量标准存在的问题较多,现分述如下:1)含量测定方法科学性不强《中药成方制剂》收载的70种注射剂中,有9种规定测定总黄酮成分,以芦丁计算含量,这些品种的总黄酮成分中不一定都含有芦丁,结构不同,分子量不同,最大吸收波长也不尽相同,应采用该品种本身含有非黄酮成分作对照品并计算含量。例如复方蒲公英注射液中蒲公英、鱼腥草、野菊花三味药均含黄酮类成分,但结构与分子量各异,均以芦丁作对照并计算含量,科学性差。2)缺含量测定 卫生部标准收载的70种注射剂中有8种未规定含量测定,即无量化指标,有的仅在〔检查〕项下规定在某一波长下吸收值不得低于多少。如黄瑞香注射液,在276~280nm波长,吸收度不得低于0.30,类似这样检查吸收值的情况还有5种注射液。而且所用波长相近,专属性差。特别是红花注射液,除肌注外,尚用于静脉滴注,只有吸收度的测定且列入[鉴别]项,其质量难于控制。3)可控指标少,含量微 如退热解毒注射液,由8味药组成的复方,但只测定绿原酸含量,并规定每毫升不得少于0.04mg。脉络宁注射液规定每支(10ml)含滨蒿内酯不得少于0.05mg,即每毫升为0.005mg,百万分之五(5ppm)。又如鱼腥草注射液甲基正壬酮含量,规定每毫升不得少于0.8ug,仅为百万分之0.8mg(0.8ppm),含量如此之微,对药品质量控制有何意义。4)标准不完善,缺原料质量标准 部颁药品标准《中药成方制剂》收载的夏天无、血塞通、血栓通、雪上一枝蒿总碱、正清风痛宁、灯盏花素、莲必治等11种注射剂,其原料为单体或有效部位,但夏天无、猪苓多糖及正清风痛宁注射液未附原料标准;血塞通与血栓通注射液,其原料均为三七总皂苷(前者为三七芦头提取物,后者为三七主根提取物)但其测定方法与限度规定均不相同)。
毒舌如@陈如是说 夸张说化学注射剂好比注射了蒸馏水,中药注射剂好比注射了老火靓汤。虽然没这么夸张,但是在事实上确实有一比,特别是除了有效成分外的大分子和特殊蛋白及不明杂质,注射进了人体带来的过敏反应经常是致命性的。中药注射剂出现不良反应的原因跟化药有受药个体差异、联合用药等外,核心有一个原因是不知道什么东西过敏了!而且中药注射剂真过敏时候可能出现休克、肝肾衰竭等情况,危及生命。
那么是不是所有的中药注射剂都不安全了呢,我不能这么讲。因为毕竟是经过国家严格审批同意上市的药物。相对来说,单方药物或者已经直接提取出有效成分明确的药物相对安全,比如得了诺贝尔奖的青蒿素就是救命良药。目前国家药监局在对中药注射剂安全再评价和一致性评价,如人日所说根据2017版国家基本医保药品目录,限制基层使用的中药注射液品种从2009年的6个增加到26个,且只能在二甲以上医院使用,毕竟基层医院抢救条件有限,出了事情容易出人命,所以限制点使用还是好。这点上,我要为国家药监局点赞。
家里有老人和小朋友,万一生病去医院时候,能吃药就别不打针,能打针就别输液,真要注射前也记得问一声是不是中药注射剂,毕竟有很多名字分不太清楚,看看说明书上的有效成分和禁忌,要是都写不明那就小心点。
最后还是祝大家都身体健康!中医药早日走向世界!
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