据估计，每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10%。我国已发现毒蛇约50种，其中剧毒、危害大的蛇种主要有眼镜蛇科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇），蝰蛇类的蝰亚蛇科（蝰蛇）、腹亚蛇科（五步蛇即尖吻蛇、竹叶青、蝮蛇、烙铁头），海蛇科（海蛇）。蛇害在我国以南方农村和沿海地区较常见，以两广地区最为严重，每年蛇咬伤的发病率约为25/10000，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见。
毒蛇口内有毒腺，由排管与毒牙的基部牙鞘相连。毒腺所分泌的毒液，称为蛇毒。蛇毒的毒性化学成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。不同蛇的毒性成分不同，一种蛇可含多种有毒成分，但常以一种成分为主。
一、中毒原理
（一）蛇的分类
毒蛇按毒理作用大致可分成三大类。
1、神经毒为主的毒蛇：有金环蛇、银环蛇及海蛇等，神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹。
2、血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等。血液毒主要影响人体血液及心血管系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。
3、兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇、眼镜王蛇和眼镜蛇等。其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。
（二）蛇毒作用成分
蛇毒中的磷脂酶A2可有神经毒、细胞毒、心脏毒、溶血、出血、促凝、抗凝等不同活性作用；蛋白水解酶可溶解破坏肌肉组织、血管壁和细胞间基质，引起出血、局部肌肉坏死、水肿，并加速蛇毒吸收和向全身扩散；透明质酸酶能水解透明质酸，使组织通透性增加，局部炎症扩展，并促使蛇毒从咬伤局部扩散和吸收。
1、神经毒：主要作用于人体神经系统。
2、心脏毒：又称心肌毒素，主要损害心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血。
3、溶细胞毒：可使血液内血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。
4、凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性常不能被肝素抑制。
5、抗凝血毒：具有抗凝血活性酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血。
6、各种酶：可引起溶血和人体内组织破坏。
（三）蛇毒的毒性强度
各种毒蛇毒液的毒性强度互不相同，有的毒蛇伤人后死亡率高，有的仅引起症状。表11-4列出几种毒蛇一次放毒量与致命的干物量比较。
二、临床特点
（一）神经毒损伤
蛇毒吸收快，伤口反应较轻。因局部症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦出现全身中毒症状，则病情进展迅速和危重。
1、局部症状：表现轻微，仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿，疼痛较轻或感觉消失，出血少，齿痕小，而无渗透液。
2、全身症状：一般在咬伤后约1～3小时开始出现，可表现为视物模糊、四肢无力、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕厥、眼睑下垂、流涎、声音嘶哑、牙关紧闭、语言及吞咽困难、惊厥，昏迷等，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭。
呼吸衰竭是的主要死因。病程较短，危险期在1～2日内，幸存者常无后遗症。神经毒引起的骨骼肌弛缓性麻痹，以头颈部为先，扩展至胸部，最后到膈肌，好转时以反方向恢复。
（二）血循毒损伤
常见于蝰蛇、五步蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、眼镜蛇、眼镜王蛇等咬伤。局部症状较明显。
1、局部症状：咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、咬痕斑和局部组织坏死。肿胀迅速向肢体近端蔓延，并引起淋巴管炎或淋巴结炎，局部淋巴结肿痛，伤口不易愈合。
2、全身症状：多在咬伤后2～3小时出现，可有头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、心悸、口干、出汗、发热等症状，重者可有皮肤巩膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿、心肌损害、心律失常，甚至发生急性心、肾、肝衰竭，休克，弥散性血管内凝血。
由于局部症状出现较早，一般开始救治较为及时。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长。脏器出血、循环衰竭是主要死因。幸存者常留有局部及相关系统的后遗症。
（三）肌肉毒损伤
海蛇咬伤患者除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称之为肌肉毒损伤。患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭。幸存者肌力恢复较慢。
（四）混合毒素损伤
眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等咬伤常可同时出现神经毒、血循毒的临床表现。临床特点为发病急，局部与全身症状均较明显。
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三、诊断与鉴别诊断
诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题：
1、是否为蛇咬伤：首先必须排除蛇咬伤的可能性。其他动物也能使人致伤，如蜈蚣咬伤、黄蜂螫伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点，如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螫伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况，蜈蚣等致伤后，伤口较小且无明显的全身症状。
2、是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤的伤口表皮常有一对大而深的牙痕或两列小牙痕上方有一对大牙痕，有的大牙痕里甚至留有断牙。且伤口周围明显肿胀及疼痛或有麻木感，局部有瘀斑、水疱或血疱。全身症状也较明显。无毒蛇咬伤则无牙痕或有两列对称的细小牙痕。如果蛇咬伤发生在夜间无法看清蛇形，从伤口上也无法分辨是否为毒蛇所伤时，万万不可等待伤口情况是否发生变化来判断是否被毒蛇咬伤，此时必须按毒蛇咬伤进行处理（图11-1）。
3、哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难。从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态进一步判断毒蛇的种类（表11-5）。如眼镜蛇咬伤的患者瞳孔常常缩小；蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿；腹蛇咬伤后可出现复视。
毒蛇头部多呈三角形，身上有色彩鲜明的花纹，尾短而细，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。无毒蛇头呈椭圆形，身上色彩单调，尾细而长。最好将咬人的蛇打死以供诊断参考。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排入毒牙，注入被咬伤的人和动物体内（图11-2）。
图11-2 有毒蛇与无毒蛇的区别
四、急救处理
（一）现场急救
保持安静和镇定，如一时鉴别不清是否为毒蛇咬伤，应先按毒蛇咬伤进行初步处理和密切观察。被咬伤后，蛇毒在3～5分钟内就迅速进入体内。应尽早采取有效措施，防止毒液吸收。①绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和救助的方法。即在被毒蛇咬伤后，伤者应立即坐下或卧下，自行或呼唤别人来帮助，迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口近心端，如果手指被咬伤可绑扎指根；手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上；脚趾被咬伤可绑扎趾根部；足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下；大腿被咬伤可绑扎大腿根部。绑扎的目的仅在于阻断毒液经静脉和淋巴回流入心，而不妨碍动脉血的供应，与止血的目的不同，故绑扎无需过紧，它的松紧度掌握在能够使被绑扎的肢体下部（即远端）动脉搏动相微减弱为宜。绑扎后每隔30分钟左右松解一次，每次1～2分钟，以免影响血液循环造成组织坏死。一般在到达医院开始有效治疗（如注射抗蛇毒血清、伤口处理）10～20分钟后方可去除绷扎。②冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收；也可将伤肢或伤指浸入4～7℃的冷水中，3～4小时后再改用冰袋冷敷，持续24～36小时即可。局部降温的同时要注意全身保暖。③伤肢制动：被毒蛇咬伤后，不要惊慌失措，奔跑走动，这样会促使毒液快速向全身扩散，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医院。必要时可给予适量的镇静剂，使患者保持安静。
（二）急诊处理
1、伤口处理：及时冲洗伤口可以起到破坏、中和、减少蛇毒的目的。可选用1：5000高锰酸钾溶液、3%过氧化氢、生盐水、肥皂水或1：5000呋喃西林溶液，冲冼后可行局部温敷。冲洗时可用负压吸引。
可作局部皮肤切开排毒，即以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗，创口冲洗并用负压吸引。伤口较深并有污染者，或伤口组织有坏死时，应及时予以切开清创。伤口扩大后，仍可用各种药物作局部的冲洗或温敷。
如果随身带有茶杯可对伤口作拔火罐处理。先在茶杯内点燃一小团纸，然后迅速将杯口扣在伤口上，使杯口紧贴伤口周围皮肤，利用杯内产生的负压吸出毒液。如无茶杯，也可用嘴吮吸伤口排毒，但吮吸者的口腔、嘴唇必须无破损、无牙病否则有中毒的危险。吸出的毒液随即吐掉，吸后要用清水漱口。也可用吸乳器，吸出伤口内蛇毒，效果也较满意。
2、局部解毒
（1）胰蛋白酶2000～4000U以0.5%普鲁卡因（皮试不过敏者）稀释，在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭。宜早用，并可酌情重复使用。可用蛋白酶代替胰蛋白酶。
（2）依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子整合。可尽早用2%～5%依地酸钙钠注射液25ml冲洗伤口，或加1%普鲁卡因做伤口及周围皮下浸润注射。
（3）用相应的抗蛇毒血清1/4～1/2支、地塞米松5～10mg、2%利多卡因5ml加入9%生理盐水20ml中，于绷扎上沿或伤口周围做环形浸润封闭。
（4）选用蛇药制剂，可将药片以水溶化后涂于伤口周围。
3、抗蛇毒血清：作为中和蛇毒的特效解毒药，用药后见效迅速，目前抗蛇毒血清已成为治疗毒蛇咬伤的首选特效药物。在进行伤口处理的同时，要尽早足量应用抗蛇毒血清治疗。
抗蛇毒血清应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8小时内）应用，如患者病情进行性加重，应重复应用抗蛇毒血清，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清。
4、中医中药治疗：中医中药治疗要点是清热解毒。我国各地有针对常见毒蛇为主的中成药制剂，如南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药，群生蛇药、吴江蛇药等，均可及早选用。口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程。
5、对症与支持治疗：包括注射呋塞米或甘露醇利尿，必要时应用血液净化疗法加速蛇毒排出；及时行气管插管或气管切开，正确应用呼吸机抢救呼吸衰竭；常规注射破伤风抗毒素1500～3000U，酌情应用抗生素防治感染；肾上腺皮质激素大剂量及短疗程应用，对抗毒血症、组织损伤、炎性反应、过敏反应和溶血；救治重要脏器出血；纠正低血压、抗休克；输液输血、补充血容量；纠正酸中毒和高钾血症；抗心律失常；防止急性肾衰竭、心功能衰竭、肝衰竭、DIC等。
五、预防
蛇咬伤严重地威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。
先要建立蛇伤防治网络，从组织及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底铲除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作。教育群众预防蛇伤的基本知识。从事野外劳动生产的人员进入草丛前应先用棍棒驱赶毒蛇。在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患。在山林地带宿营时，睡前和起床后，应检查有无蛇潜入。不要随便在草丛和蛇可能栖息的场所坐卧，禁止用手伸入鼠洞和树洞内。进入山区、树林、草丛地带应穿好鞋袜，扎紧裤腿。应穿好长袖上衣、长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。
遇到毒蛇时应远道绕过，不要惊慌失措。应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇；或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开。寻找机会抬起树枝自卫。四肢涂防蛇药液及口服蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。
