安宫牛黄丸的方义、临床应用范围、使用禁忌

安宫牛黄丸(ANP)方义[1]

《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉”，心为五脏六腑之大主，受邪则死，故中医理论中病重至神明失用者，皆属“心包代心受邪”。心包为心所居之宫城，邪陷心包则宫城不安，心神受扰。“安宫”使心包安定之义，心包安定而无邪扰，心方能行君主之令；“牛黄丸”者，以牛黄为君药的丸剂。吴鞠通论述安宫牛黄丸之方义云“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用”，故组成安宫牛黄丸的12种药物可分为芳香辟秽类[麝香、冰片、雄黄、郁金]、清心安神类[牛黄、犀角、珍珠、朱砂、金箔]和泻火解毒类[黄连、黄芩、栀子]三类。吴鞠通于《温病条辨》云“邪入心包、舌謇肢厥者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”“神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”等，可知吴氏认为安宫、紫雪、至宝功效相近，可以替换使用。吴氏论述三者之差异，认为“大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，此从清热之力区别之；如从开窍之力区别，则至宝丹开窍之力最强，安宫次之，紫雪又次之；如从重镇息风通腑之力区别，则紫雪丹之力最强，安宫牛黄丸与至宝丹次之（紫雪丹中43%之重量为芒硝与朴硝，故其泻热通便之力最强）。

安宫牛黄丸在急重症中的应用建议[2]

１.缺血性脑卒中

一项包含9个研究共纳入553例患者的Meta分析显示，ANP具有改善缺血性脑卒中急性期患者神经功能缺损状况的作用，且安全性较高。一项包含160例急性脑梗死患者的实验结果显示，采用ANP联合纳洛酮注射液治疗的患者神经功能缺损评分明显低于仅用纳洛酮注射液治疗，显效率和总有效率明显高于对照组。并有研究证实，ANP有明显的降脂、改善脑水肿、增加GCS、促使神经功能恢复的作用。将ANP用于冠状动脉搭桥术后并发缺血性脑卒中（阳闭）患者，发现其能促进搭桥术后4、12ｈ患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的降低，并且降低患者GCS评分达到15分的时间，对改善搭桥术后缺血性脑卒中（阳闭）患者早期的神经系统功能可能有效。针对肝阳上亢型、痰热证急性缺血性脑卒中患者，加服ANP后患者神经功能改善明显优于对照组。将96例急性缺血性脑卒中患者按入院先后分为两组，治疗组加用ANP，2周后治疗组的NIHSS评分低于对照组，有效率(92％)明显高于对照组(59％)。表明ANP对缺血性脑卒中患者具有确切疗效，可明显改善患者神经功能损伤和脑水肿，促进苏醒，且对于临床上错过溶栓时间窗的患者，ANP可改善预后。

２.出血性脑卒中

术后应用ANP治疗出血性脑卒中(3g，bidｘ7d)，总有效率(82.5％)高于单用西医手术治疗对照组(63.5％)。对急性出血性脑卒中的保守治疗，加用ANP对于逆转意识障碍、降低并发症的发生、促进神经功能恢复有明显疗效。表明ANP对出血性脑卒中患者具有确切疗效,可明显改善患者神经功能损伤和脑水肿，促进苏醒。

3. 颅脑损伤

重度脑损伤早期鼻饲ANP，可部分地替代降温药和镇静剂，减少糖皮质激素的用量。在脑弥漫性轴索损伤中加用ANP后具有明显的促醒、降温和改善大脑去脑强直状态、促进中枢神经系统功能恢复、降低病死率等作用，提高GCS评分。表明ANP对颅脑损伤患者具有镇静、改善神经功能损伤和脑水肿、促进苏醒等作用。

4. 高热、惊厥

对高热昏迷患者加用ANP可获显效，相同疗程内达到体温正常、意识清醒比率高于对照组。针对发热的急性脑卒中患者，加用ANP治疗后能更有效地降温、改善神智、控制抽搐。ANP预防小儿热性惊厥疗效优于地西泮。表明ANP具有降温、抗惊厥等作用，可适当应用于具有发热、惊厥等的急性胰腺炎、肝炎、脓毒症、中暑、小儿高热等患者。

5. 缺血缺氧性脑病

对中、重度缺血缺氧性脑病的新生儿加用ANP治疗，发现ANP可明显缩短意识恢复、原始反射恢复、止惊和肌张力恢复的时间，脑电图恢复快，对伴有中枢性呼吸衰竭的重症患儿更为明显，从而缩短病程，减少后遗症，提高患儿生活质量。对急性一氧化碳中毒患者加用ANP治疗后血气分析各项指标值改善，昏迷时间、症状改善时间明显缩短，且迟发性脑病发生率明显降低。对心肺复苏后患者加用ANP治疗后神经元特异性烯醇化酶、GCS评分均高于对照组，可减轻心肺复苏后脑组织损伤，改善脑功能恢复。表明ANP对中枢神经有镇静、复苏和脑保护、抗惊厥作用，可通过减少细胞内钙超载，抑制氧自由基反应，清除氧自由基作用，抑制血管通透，改善脑细胞的水、盐代谢，增强细胞耐缺氧能力，促进意识恢复，可适当应用于缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒、毒蛇咬伤、心肺脑复苏等患者。

6.高胆红素血症

ANP能明显降低血浆内毒素(PET)水平，其机制可能是抑制肠道菌群，改善肠壁炎性水肿，减少PET的产生和肠壁吸收等作用，从而治疗高胆红素血症。临床上对于高胆红素血症尤其是合并肝性脑病的患者，可以适量推荐应用ANP。

7.急性酒精中毒

ANP可通过降低β-内啡肽和氧自由基、升高超氧化物歧化酶的作用，改善脑水肿，提高中枢神经细胞对缺氧的耐受性，改善血循环功能，从而治疗酒精中毒。临床上对于酒精中毒引起的意识障碍，建议根据病情适量应用ANP。

8. 帕金森综合征

ANP不仅具有解热作用，同时对中枢神经系统具有明显的镇静、复苏及神经保护作用，ANP联合经颅低频磁刺激较单独经颅低频磁刺激可以明显改善帕金森患者的运动和情感障碍。临床上对于帕金森综合征引起的神智、运动和情感障碍，建议根据病情适量应用ANP。

9. 糖尿病昏迷

包括高渗性昏迷及酮症酸中毒，应用ANP有明显的促醒作用，血糖明显下降而意识仍然不清者更适合应用。

安宫牛黄丸服药禁忌[3]

安宫牛黄丸不能长期使用，急救病人神志清醒后当停用。

在临床上，安宫牛黄丸一般服用1天1丸，连续吃以3～7丸为宜。在服用该药前一定要掌握适应症以及注意事项，最好在医生的指导下服用。此外，安宫牛黄丸的用药注意有以下6点。

①伴有手撒肢冷、额汗如油、舌苔白腻的神志昏迷患者，不能服用安宫牛黄丸。

②有舌红少苔症状的阴虚患者，不宜服用安宫牛黄丸，否则会加重其体内阴液的损伤。

③安宫牛黄丸中含有麝香，孕妇服了容易导致堕胎，故孕妇应慎用。

④安宫牛黄丸中的牛黄、犀角、雄黄、黄连、黄芩、栀子等药材都为大寒之品，容易损伤人的脾胃，故平时经常腹泻的脾胃虚弱患者不宜服用。

⑤安宫牛黄丸中的朱砂和雄黄分别含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，故不宜大量或长期服用。

⑥安宫牛黄丸中含有雄黄，雄黄遇到亚硝酸盐或亚铁盐(硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等)后可生成硫代砷酸盐，从而降低安宫牛黄丸的疗效。同理，雄黄遇到硝酸盐或硫酸盐后可使雄黄所含的硫化砷氧化，从而可增强其毒性。因此，安宫牛黄丸不可与亚硝酸盐类、亚铁盐类、硝酸盐类以及硫酸盐类药物同服。

引用文献：

[1]梁伟,陈腾飞,刘清泉.论安宫牛黄丸在重症救治中的应用[J].中国中医急症,2019,28(03):483-486.

[2]方邦江,于学忠,郭力恒,李志军,王岗,潘志国,芮庆林,黄小民,陈海铭,张忠德,杨荣源,徐俪颖,张文.安宫牛黄丸急重症临床应用专家共识[J].中国急救医学,2019,39(08):726-730.

[3]张立海,慈慧,管涛.安宫牛黄丸的合理应用[J].首都食品与医药,2015,22(20):73-74.

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