专家共识丨多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识（2020年最新）

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对于多囊卵巢综合征（PCOS）相关不孕治疗及生育保护，目前国内外尚无公认的统一诊断标准，且治疗方案的选择也不尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理PCOS相关不孕患者，更新知识，并与国际接轨，国内该领域的专家在参考国内外共识及文献、结合我国临床实践及具体情况，编写了“多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识”，以提高临床医生对PCOS相关不孕治疗及生育保护的认识，达到规范诊断和治疗的目的。

本共识为2020最新版，题目拟定为《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》，内容主要包括多囊卵巢综合征对生育的影响、多囊卵巢综合征相关性不孕的治疗等。共识结合了我国的具体情况，能为临床医生对PCOS相关不孕治疗及生育保护提供规范诊断和治疗。

共识包含：

多囊卵巢综合征的概念、定义

PCOS对生育的不良影响

一、不排卵或稀发排卵

1.排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）

2.不孕

3.子宫内膜增生、非典型增生及子宫内膜癌

二、自然流产风险增加

1.高雄激素

2.高胰岛素/IR

3.肥胖

4.黄体功能不全（Luteal phase deficiency, LPD）

5.血栓形成倾向

三、肥胖对生育的影响

（一）孕前

1.高胰岛素血症/IR

2.高雄激素

3.瘦素抵抗和高瘦素血症

（二）孕期

（三）对子代的影响

四、IR对生育的影响

五、不良心理对生育的影响

PCOS相关不孕的治疗

一、改善生活方式

1.肥胖型PCOS

2.非肥胖型PCOS

二、促排卵治疗

  (一）口服药物：适应证与禁忌证

       1.来曲唑（letrozole，LE）

2.克罗米芬（CC）

3.二甲双胍

4.中医药促排卵

I.肾虚证

II.肝经郁热

III.脾虚痰湿

（二）促性腺激素（Gn）

（三）腹腔镜卵巢打孔术（Laparoscopic ovarian drilling，LOD）

三、辅助生育技术的选择

1.宫腔内人工授精（Intrauterine insemination，IUI）

2.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

四、流产的预防和治疗

1.黄体支持

2.自然流产的治疗

五、心理治疗

以下为共识内容节选，完整内容获取方式见文末！

PCOS促排卵治疗

(一）口服药物：适应证与禁忌证

在代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者，可给予药物促排卵治疗。治疗前需排除配偶不育因素，用药前需排除妊娠。

1.来曲唑（letrozole，LE）：LE是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，可抑制芳香化酶的活性，阻断雄激素向雌激素转化，从而解除雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，使内源性促性腺激素增加，刺激卵泡生长发育。

LE目前已作为一线的促排卵药物用于无排卵或稀发排卵的PCOS患者。相较于克罗米芬（clomiphene citrate, CC），LE半衰期短，仅45 h，停药后雌激素水平可迅速恢复，对子宫内膜无明显抑制，因此更常用于CC抵抗或治疗失败的PCOS患者。近年来的研究发现，LE促排卵的妊娠率和活产率均高于CC，多胎妊娠率和出生缺陷发生率无明显差异。该药物FDA妊娠安全性分级为D级，孕妇禁用，使用前必须排除妊娠。

具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始用药，2.5 mg/d，共5 d；若无排卵则下一周期递增2.5 mg/d，直至用量达7.5 mg/d。使用LE促排卵后仍需密切监测卵泡发育情况，监测方法与CC治疗相同。针对LE促排卵治疗的疗程，目前国内外学者尚无推荐。

来曲唑常见的不良反应有潮红、恶心、疲劳等，主要由于服药之后体内雌激素水平降低导致。严重肝肾功能损伤的患者需慎用此药。

2.克罗米芬（CC）：通过与雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑-垂体的反馈作用，使垂体促性腺激素分泌增加，促使卵泡生长发育。大约60%~85%的患者在用药后有排卵[24]，妊娠率约25%，活产率约18%。CC价格便宜，使用广泛。

具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始用药，50 mg/d，共5 d；若无排卵则下一周期递增50 mg/d，直至用量达150 mg/d；若50 mg/d的剂量对卵巢刺激过大导致多个卵泡发育，可减量至25 mg/d。

CC常见的不良反应包括：轻度卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠、潮热、视觉干扰、腹部不适、乳房疼痛等。如患者有原因不明的不规则阴道出血、影像学检查提示子宫或卵巢占位但性质不明确者、肝功能损害、精神抑郁、血栓性静脉炎等，禁用此药。

PCOS患者使用CC后需采用基础体温、LH试纸或B超监测排卵，妊娠多发生于促排卵治疗的最初3~6个月。在监测卵泡发育过程中，如发现3枚及以上优势卵泡（卵泡直径≥14 mm），建议取消该周期治疗。由于CC的拮抗雌激素作用可抑制子宫内膜增生及宫颈黏液分泌，可能对妊娠产生不利影响。如CC成功诱导排卵3~4个周期仍未妊娠，建议进一步检查；CC促排卵治疗建议不超过6个月，如治疗6月仍无效，应更换其它药物或及时转诊。

3.二甲双胍：二甲双胍被认为可使PCOS女性恢复排卵、提高妊娠，还可以降低血清雄激素水平和VEGF生成、减少OHSS的发生，因此2018年的国际循证指南[4]认为该药是PCOS一线治疗用药之一，也可以与CC配合使用。此外，二甲双胍有改善代谢，协同促排卵药物改善妊娠结局的获益。目前相关的RCT研究中大多是在激动剂方案中进行，药物剂量从500 mg bid到850 mg tid不等、使用时间通常到HCG日。加用二甲双胍后，OHSS风险、临床妊娠率、活产率和周期取消率可能有所改善，而促性腺激素用量、获卵数、流产率、多胎率无明显差异。

（二）促性腺激素（Gn）

适应证：① LE、CC抵抗；②既往LE、CC促排卵方案下内膜发育不良（扳机日内膜厚度≤6mm）；③LE、CC连续促排3个周期未孕且无其他不孕因素者。

禁忌证：①有卵巢肿瘤者；②甲亢或肾上腺功能异常；③垂体肿瘤。

Gn是PCOS不孕患者的二线治疗方法之一，包括FSH、LH及HMG。目前Gn的制剂多样，如HMG、尿源性FSH、基因重组FSH和基因重组LH。应用外源性Gn促排卵，应在有条件进行卵泡监测及处理并发症的医疗中心进行，避免多胎妊娠和OHSS发生。PCOS患者应用Gn易发生卵巢高反应，多推荐采用小剂量递增方案，虽然诱发排卵的时间较长，但OHSS发生率和多胎妊娠率显著降低。

小剂量递增方案常规方法：月经3~5 d起始，Gn起始剂量为37.5~75 U/d。B超监测卵泡发育情况，如卵泡增长明显，以每天1~2 mm的速度增加，则维持原量；若卵泡生长缓慢则每3 d递增37.5 U或每5 d增加75 U，直到B超下见到不多于3个优势卵泡出现，最大剂量225 U/d，至优势卵泡形成后注射HCG 10 000 U；如卵泡多，有OHSS倾向，则注射HCG 5 000 U或促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）0.2 mg，予以扳机，排卵后加用孕酮进行黄体支持[26]。

为避免OHSS的发生，如果出现≥3个17 mm以上的卵泡形成时应停用Gn，禁用HCG诱发排卵，可取消该周期或改行其他助孕方式。

伴雄激素和LH水平升高时，应用促性腺激素治疗的PCOS妇女多表现为卵巢高反应(一般指大于3个卵泡发育)，OHSS及多胎妊娠发生率也较高。应用GnRH-a在促排卵前进行垂体降调节可增加治疗成功率，减少OHSS和多胎妊娠发生率和流产率[26]。

（三）腹腔镜卵巢打孔术（Laparoscopic ovarian drilling，LOD）：适应证与禁忌证

作为二线治疗，主要适于LE治疗无效、CC抵抗、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需进行腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗/监测者。建议选择BMI≤34 kg/m2、LH＞10 U/L、游离睾酮升高的患者做为LOD治疗对象。

禁忌证：有腹腔镜手术禁忌者、疑有卵巢储备功能下降者、盆腔粘连严重者不宜行LOD。

本文来源：多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识专家组；中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组.多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识[J].生殖医学杂志,2020,29(7):843-851.