大家好，我是中国中医科学院广安门医院的皮肤科医生，宋坪。很高兴能够在这里跟大家一起探讨一下我在皮肤科这些年的一些体会，以及在银屑病治疗上的一些感受。首先想说一下我的心情，想感谢张苍大夫，感谢在坐的每一位同仁，能够给我这个平台，让我和大家一起，我们这些有志于中医皮肤科事业的这些同仁，能够在这个平台上相互交流，相互探讨。
我想说的第二个想法就是感动，我依然记得差不多是十四五年前，我跟皮肤科的一个老医生，然后说起来我是一个搞中医皮肤科的，我想做一些关于银屑病方面的研究，他当时确实很关心我，说搞什么银屑病，你这一辈子也搞不出来，也出不了头，跟着我一块儿搞心病吧。但是我依然觉得这个中医在银屑病的治疗上是有一些特色的，所以我还是坚持了我自己的研究方向，在这儿，我看到大家有这么多的问题，这么多的同道对中医、对银屑病感兴趣，那么我确实是非常感动。
第三，想说一下我这些年的经历，也是我这几年自己在中医皮肤科，这个过程中的一些自己的感受吧，那么，有一些同志会说，宋坪现在离开中医皮肤科了，不搞皮肤科了。我的离开只是一个表面上的离开，我为什么要这几年转变我自己的研究方向，去从事内科方面，从事其他方面的研究，就是因为我在皮肤科当时是干了十多年的，我感觉到我们中医皮肤科对某些程度上我们的视野有点太窄了，那我们知道很多的皮肤科的老专家，比如说大家治疗银屑病，从血热、血燥、血瘀方面去治疗，确实取得了非常好的疗效，但是仍然有很多的患者不能得到很好的效果。那么我们一方面在继承名老专家他们学术思想的同时，我想我们是不是也应该有一些创新，应该怎样去创新，而不是说这个不应该，我想我们不应该说是这个病能关着门去想，我应该怎么去做，所以我想我的方向，应该是像其他的学科学习思路。
我这些年希望能够在中医皮肤科的研究方面有一些创新，那么我想着我创新的路径就是希望能够向其他的学科要思路。比如说广安门的肿瘤科是非常好的，非常有名的。那么我去请教过肿瘤科的主任，中医怎么去治疗肿瘤，那么他们告诉我说，中医治疗肿瘤就是种子和微环境的一个关系，那么，这个癌瘤呢本身就是一个种子，那么，他到底能否转阴的一方面是种子的原因，本身的体质就是一个微环境，这个癌瘤是否会转移的时候会长大，一方面取决于种子，一方面取决于微环境。这个时候我就会想到我们中医皮肤科经常有一些问题，我们把它叫做“同形反应”，那么，这个同形反应在搔抓的过程中就会长出新的皮疹来，它是不是也在某个程度上也像这个播种种子一样的这种感觉，如何去避免这个同形反应，我们能不能借鉴肿瘤科在改善人体微环境方面的一些治疗思路，来改善这些各种各样的这种过敏体质，容易发生同形反应的，这样的这种体制。当然，这只是我自己的一个思路或者说想法。
再有比如说妇科用调冲任的方法来治疗很多妇科疾病，那么像我们皮肤科有一些疾病，比如说痤疮、湿疹、银屑病，他会在月经的周期当中会有一些变化，对于这种与月经相关的这种皮肤病我们能不能去借鉴妇科调冲任的方法来起到一个调理的作用。那么第三个，比如说心肾科，广安门心肾科有一个科技，就是科技部的一个大项目，他是从肝来论治心脏的神经官能症，而我们都知道，我们很多的皮肤问题，都和情绪和心情和情志等等方面都有关系。那么我们能不能借鉴这种从肝论治神经官能症的思路，我们从肝来治疗皮肤病。
当然，我从玄府来治疗银屑病，也是源自我的导师王永炎教授，他也是一个内科的大夫，那么下面我想着重从玄府理论的这个角度来看，跟大家报告一下我对银屑病方面的一些思考。
我从2000年开始就准备去做银屑病，我们都知道现在大家对银屑病的治疗大都是从血热、血燥、血瘀三个方面来论治，我总结了一下，北京地区的几家医院治疗银屑病，最有效的就是血热证，其次是血燥证，疗效最差的就是血瘀证，我做了一个调查，对于血瘀证，它的总有效率差不多是在20%左右，也就是说接近于安慰剂的治疗，当然，我不否认瘀血对于银屑病这个辨证治疗方面的这种效果，但是，确实是有相当一部分斑块状的银屑病中医辨证为血瘀的这些患者，他们还希望能够有更好的疗效。
我的导师王永炎教授跟我说要多从临床上去发现一些研究的思路，发现临床上的这种生长点，我在出银屑病专题门诊的时候，我就发现，还有一些银屑病患者有一些特点。它是我们目前血热、血燥、血瘀三种证型分类所不能够解释的，那么，比如说银屑病患者，基本上都是冬天加重，冬天加重的皮肤病，我们想，如果要是爱想的话，寒邪、风邪应该算一个。皮损应该是辨证没寒的。可是我们银屑病往往看到的是这种血热的这种表现，所以用单纯的血热和冬天加重了，我们就很难把这两个因素结合在一起。
第二个就是，我发现很多银屑病患者，他们不出汗，或者即使是出汗的话，也是在正常的皮肤上会有汗液，而在银屑病的这个皮损的部位，是看不到汗液。这个我曾问过一些皮肤科的知名专家，他们说那是因为银屑病表面有鳞屑，鳞屑把汗液吸收了，但是我觉得，我们中医更应该强调这种表象，那么他的表象就是一个不出汗，局部的不出汗可能提示我们是不是汗孔出现了一些问题。
第三点，我们都知道，银屑病表面都覆有疏松的鳞屑，他的外表是非常干燥的，但是我们对银屑病的皮损做过超声检查，发现大多数的银屑病患者都存在真皮水肿的现象。真皮水肿我们都知道，在银屑病的进行期，在教科书上还认为银屑病的进行期会出现真皮水肿，而我们的研究发现，在银屑病的全过程中，都会出现真皮水肿的这种情形。我们想到，他的外表是很干燥的，而里面是水肿的现象，那么是不是他某些管道、孔窍是闭塞的，让里面的这种水无法代谢出来，会不会有这样的可能。
当然，我说到的这些都是中医表象上去探讨这个问题，和西医的很多的观点恐怕是不一致的，我想说，银屑病的第四个特点就是很多患者怕冷，即便是很强壮的小伙子，他也怕冷。而有些患者，他是四肢厥冷或者说他是自己感到怕冷。可是他同时还有这种烦躁和胸中燥热的现象，是我们可以看到在一个人身上，他同时会有燥热和怕冷的现象。那么上述的这几种临床表现我们觉得是单纯用血热、血燥、血瘀是不能够理解的。这些症状让我想到了我们内科当中讲到的“寒包火”这个概念。寒包火往往是在外感病当中一个人受到了风寒邪气，寒气束住了肌表，然后里面的阳气不能够散发出来，所以在里面聚而化热，在里面形成了一种外寒里热的这种现象。那这种外寒里热，热闭于内而不能外达的这种现象，我觉得在银屑病患者当中也是广泛存在的，那么热郁在里头了，不能够外达，是什么导致了热闭于内而不能外达呢，我的导师给我的答案就是从玄府理论当中去寻找答案。
说到玄府我想跟大家解释一下，在《黄帝内经》当中就讲到：“所谓玄府者，汗空也。”那么这个汗空有很多层含义，最早的含义就是指的汗孔。在中国古代的古人并不能区分毛孔、汗孔等等，他认为皮肤表面的这些孔窍都通称为汗孔，他认为玄府就是汗孔的概念。之后随着中医学的发展，到了清代刘完素时期，他把玄府学说进一步的扩展，讲到了一种叫做广义的玄府。
刘完素提到的叫做：“无物不玄府。”就是任何的生命体当中都存在着玄府。 我对玄府的理念当然在王永炎院士的很多文章当中认为是气、液、精神、情志等等流通的孔窍，然后我的感觉玄府本身就是一个沟通的渠道。怎么样玄府是一个沟通的渠道呢？我们知道，汗孔、毛孔他是沟通人体内外的这么一个渠道，我们的汗液代谢出来，然后各种代谢废物排泄出来，他是要靠毛孔来代谢出来，在血管当中，我们都知道，血管不就像水管一样，这种很密闭的，他当中会有这种孔窍。所以，血管中的一些炎症因子，一些液体也会随着这些孔窍跑到血管外面，而血管外面的一些物质的液体会跑到血管里面。那么这种孔窍就是玄府。
而在我们的很多包膜、包络这些解刨当中都不是很密闭的，完全不沟通的这么一个环境，他中间会有很多的孔窍。或者说肺，比如说在SARS的时候，肺当中的积水就会跑到胸腔当中，积水是通过这种孔窍，跑到了胸腔当中，形成了胸腔积液，而在腹腔当中，同样有很多脏器，有一些刚出现病变的时候，他的一些液体会渗漏到腹腔当中，这个时候就形成了腹水。通过什么渗漏的，就是通过玄府。
这些玄府不光是我们用肉眼，用显微镜看到的这些孔窍，实际上，在我们讲到的这种气的沟通，在脏器之间的这些气的沟通，液的沟通，甚至在人体当中这种精神情志方面的沟通，我们都可以把它归结到玄府的这个概念当中去。这就是在清代周学海的一本论著当中，他就讲到说：“气络即玄府。”因为在清朝的时候，大家可能更多的关注到一些血瘀或血管的改变。这种他提到的气络即玄府很多细小的络脉的瘀阻，他认为也是玄府不通的表现。
通过这些文献的学习我感受到玄府是一个很广义的概念，但他的本意就是在止汗，汗孔又在皮肤上，我就有一种本能的感受，用玄府的概念去指导皮肤病的治疗，应该能够发挥到一个很好的效果，所以这个时候，我就尝试着用玄府理论来解释银屑病的发病，如果玄府是闭郁的话，那么到了冬天，我们都知道冬天很寒冷，我们的这个汗孔都是闭塞不通的，那么人的出汗也会减少，这个时候是风寒表，他束住了我们人体的肌表，这个时候玄府就会更加的不通，里面的热就更加不能外达，所以到了冬天的时候，银屑病的皮疹就会加重。
再有，我们发现很多患者的皮损部位不出汗，是不是皮损部位的玄府出了问题呢？我现在没有证据认为是银屑病累及了汗孔或者汗管。但是我们从中医的表像上可以感受到就是玄府不通，汗孔不畅，里面的汗液水分不能够外达，所以才出现了不出汗的表现。皮肤表面是干燥的，起皮屑的，而在里面是水肿的。（张琳琳整理）
（未完待续）
宋坪宋坪，女，主任医师。1995年毕业于北京中医药大学中医系，后于中国中医科学院广安门医院皮肤科工作至今，长期坚持临床第一线，坚持以中医药为立学之本，先后整理了我国著名的中医皮外科专家朱仁康、张作舟等的临床资料，在国家级杂志发表学术论文10余篇，参加论著编写7部。主持国家中医药管理局、北京市等各级科研课题3项，参与课题6项。多次参加国际性专业学术会议，并做中医药治疗皮肤病的学术发言。作为特约专家，在中央电视台、北京电视台等5个栏目进行皮肤健康咨询，并为10余家报刊杂志撰写皮肤健康文章60余篇。专业特长为中西医结合治疗银屑病、痤疮、湿疹皮炎等皮肤疾患，以及中西医结合进行皮肤美容及护理。
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