糖尿病心肌病，3个认识误区要小心！丨心衰学堂

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮

随着人口老龄化和生活方式的改变，全球糖尿病患者数量不断攀升。国际糖尿病联合会发布的第9版《全球糖尿病地图》显示，2019年全球范围约有4.63亿成年人（年龄20~79岁）罹患糖尿病。其中，中国糖尿病患者数约为1.164亿，居世界第一。值得注意的是，心血管疾病（CVD）是糖尿病患者的首位死亡原因，中国嘉道理（Kadoorie）生物样本库资料显示，糖尿病人群心血管（CV）死亡风险为非糖尿病人群的2.1倍，CV死亡占中国糖尿病人群总死因的43.2%。

动脉粥样硬化是糖尿病患者发生CVD的首要原因，可导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）；而心衰则是仅次于ASCVD的第二大糖尿病心血管并发症。弗雷明汉心脏研究发现，罹患糖尿病可使男性和女性发生心衰的风险分别增加2.4倍和5倍。糖尿病心肌病作为心衰的病因之一，可独立于冠状动脉疾病和高血压，直接引起心肌结构和功能的改变。

糖尿病心肌病的诊断目前尚无统一标准，结合国内外研究，参考诊断标准如下：①有糖尿病病史；②除外冠心病、瓣膜病及先天性心脏病等已知因素所致心肌病；③有心衰的症状和（或）体征。

当左室射血分数（LVEF）≥50%时，利钠肽升高并满足下列条件之一有助于诊断表现为HFpEF的糖尿病心肌病：E/e'≥13、e’平均值（室间隔和游离壁）＜9cm/s、左房容积指数＞34ml/m²、左心室质量指数≥115g/m²（男性）或95g/m²(女性)；LVEF在41%~49%时，可诊断表现为射血分数中间范围心衰（HFmrEF）的糖尿病心肌病；当LVEF＜40%时，可诊断表现为射血分数降低的心衰（HFrEF）的糖尿病心肌病。随着心脏磁共振、核素显像及新型生物标志物对糖尿病心肌病进行亚临床诊断的研究正在进展中，将有望为糖尿病心肌病早期诊断提供依据。但因其发病机制复杂，目前临床实践对糖尿病心肌病的诊断和处理上仍存有不少误区；而对糖尿病心肌病正确的认识与处理，将有助于提升患者的预后。

当前对糖尿病心肌病的
认识误区

认识误区一：糖尿病心肌病与糖尿病性心脏病，是一回事吗？

糖尿病心肌病是指发生于糖尿病患者，无法用高血压性心脏病、ASCVD及其他心脏病变来解释的心肌疾病，临床表现为心衰。发病机制涉及代谢紊乱、心肌纤维化、心脏自主神经病变和微血管病变等多因素。其诊断主要基于心脏形态和心功能评估，常用检查手段是超声心动图。近年来随着心脏磁共振技术及正电子发射断层扫描技术的进步，有望通过对患者细胞外基质的扩增或代谢变化做出临床前诊断。此外，基质金属蛋白酶、miRNA133a及心型脂肪酸结合蛋白等也有望成为糖尿病心肌病早期诊断的生物标志物。

糖尿病性心脏病，则是指糖尿病患者并发或伴发的心脏病，包括糖尿病心肌病、糖尿病合并冠心病、心血管自主神经病变等。其中糖尿病合并冠心病是糖尿病性心脏病中最常见的一种，是由冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，诊断金标准为冠脉造影。

由此可见，糖尿病性心脏病包括糖尿病心肌病，但两者并不是一回事。由于对“糖尿病是冠心病的等危症”这一概念的广泛认可，临床实践中对于糖尿病性心脏病的认识大多聚焦于冠心病而忽略糖尿病心肌病。糖尿病所致的血管病变和心肌病变在疾病发展过程中一定程度上可有交叉并互相影响，故需要结合病情进展的程度和相关影像学检查进行具体评估。

认识误区二：糖尿病心肌病的发病机制仅涉及糖代谢异常吗？

当前对糖尿病心肌病发病机制的研究多聚焦于代谢异常，其中糖代谢异常占据主导地位。例如，高血糖可引起活性氧、聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶、糖基化终末产物、醛糖还原酶产生增加诱发细胞凋亡，或通过翻译后途径影响心肌的结构和功能。

现诸多研究也开始关注脂代谢异常、钙平衡调节异常等在糖尿病心肌病发生发展中的作用。高胰岛素状态可使过多脂肪酸进入心肌细胞产生脂毒性，并使心脏过度依赖脂肪酸氧化产生能量，导致心脏能量代谢效率降低。在钙平衡方面，有动物实验发现糖尿病大鼠心肌磷蛋白及其mRNA表达明显增加，肌浆网Ca²-ATP酶的活性降低，肌浆网重新摄取Ca²减少，导致细胞质钙超载，心肌松弛性受损，心脏舒张功能障碍。

此外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、微血管病变、炎症反应等也参与了糖尿病心肌病的发生发展。

认识误区三：糖尿病心肌病仅影响心脏的收缩功能吗？

糖尿病心肌病病变早期可无临床症状或体征，仅有心肌纤维化增加、心房扩大、左室舒张早期充盈速度减慢、左室舒张末期压力升高等病理改变。

病变中期主要病理改变为心脏重构、左室肥厚、舒张功能的进一步降低，临床可表现为HFpEF。

随着病情进展到晚期，可出现收缩功能降低，表现为HFmrEF，甚至HFrEF。