ART中的子宫内膜：有多薄才算过薄？

在过去十年中，我们对种植窗子宫内膜容受性的分子特征、排卵前子宫内膜的形态评等方面的信息了解的越来越多，但无法确定一个准确的内膜厚度界限值。近期《fertility and sterility》杂志发表了一篇文章，旨在探讨内膜厚度界限值。

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今年，路易丝·布朗庆祝她的 44 岁生日。自从第一个体外受精 (IVF) 婴儿诞生以来，生殖领域取得了巨大的进步，包括刺激卵泡、取卵、胚胎培养和活检技术的改进。

例如，由妇科医生帕特里克·斯特普托（Patrick Steptoe）开创的腹腔镜取卵方法现已过时，经阴道超声引导下取卵是目前的常规方法。胞浆内单精子注射使得受精率，特别是严重男性因素不育症患者的受精率明显提高。而序贯培养基的应用和培养条件的改善，显著提高了囊胚利用率和单胎活产率。

 

然而辅助生殖技术中有不少周期即使移植了整倍体胚胎依然未孕。这凸显了我们在人类子宫内膜容受性方面的知识空白。在过去十年中，我们对种植窗子宫内膜容受性的分子特征的理解取得了一些进展。同样，关于排卵前子宫内膜的形态评估及其对辅助生殖技术结果的潜在影响的信息也越来越多。当子宫内膜厚度<6-7 mm 时，新鲜和冷冻胚胎移植的成功率似乎都很低，但这些研究中的大多数都无法确定一个准确的内膜厚度界限值。

 

子宫内膜形态评估的标准化是降低操作者间变异性和有效比较评估排卵前子宫内膜厚度和形态对 IVF 结果影响的研究的重要步骤。2008 年世界妇产科超声大会上成立的国际子宫内膜肿瘤分析小组发表了规范子宫内膜超声描述的最早共识意见之一（1）。

在此出版物的基础上，应垂直于子宫中位纵向平面测量子宫内膜厚度，作为子宫内膜-肌层界面之间的最大距离。该小组还描述了一种基于子宫内膜回声、子宫内膜中线和子宫内膜-肌层交界处的子宫内膜形态分类系统。增生期子宫内膜回声低于子宫肌层，因此此期内膜形态表现为“三线征”，中央高回声线周围两个低回声带包围。

 

薄型子宫内膜的发生率有多少？在一项包含 10724 名接受体外受精的患者的荟萃分析中，2.4% 的女性伴有子宫内膜薄（≤7 mm）（2）。

（来源：Hum Reprod Update 2014;20:530–41.）

最近的研究报道 5.5%–6% 的女性内膜薄（3）。在许多排卵前子宫内膜薄的患者中，没有明确的病因。月经后，子宫内膜修复和上皮化均受到趋化因子和生长因子的影响，如激活素、血管内皮生长因子、富含半胱氨酸的分泌蛋白 3 和半胱氨酸 - 7（4）。不同的信号通路（例如，Wnt 信号通路）允许上皮细胞和间充质干细胞和祖细胞刺激腺体和基质再生。在卵泡期，在雌激素的影响下，子宫内膜形成了一个表层的功能区（上三分之二）和一个更深的基底层（下三分之一）。

风险因素，例如反复的子宫手术和导致子宫瘢痕形成的感染，会损害潜在的上皮和间充质干细胞群。例如，在 Asherman 综合征中，子宫内膜基质大部分被纤维组织取代，腺体通常对类固醇激素无反应。根据薄子宫内膜的病因和损伤程度，提供细胞因子和生长因子的疗法可改善子宫血流。

 

很明显，子宫内膜薄的患者着床率和临床妊娠率较低，并且越来越多的证据表明，她们发生产科并发症的风险增加，例如流产、早产、前置胎盘和高血压疾病。

我们如何才能最好地管理这些患者？ESHRE 指南不建议在卵巢刺激期间频繁监测子宫内膜厚度。相反，指南建议在扳机或取卵当天测量子宫内膜，以告知内膜薄患者妊娠率较低的可能性（5）。对于克罗米芬相关的薄型内膜，通常的做法是在随后的周期中使用其他药物或注射药物诱导排卵。然而，对于小部分子宫内膜持续薄且无明确原因的患者，考虑上述一些干预措施来改善子宫内膜厚度是否合理？

 

我们的患者经常接受“额外”治疗。尽管以科学为基础，但其中一些治疗方法尚未经过金标准临床试验的测试。接下来的辩论探讨了当前改善子宫内膜内膜的治疗策略的证据。持续薄型子宫内膜的发生率很低，因此对招募足够样本量的患者来验证干预措施对活产等结局的影响提出了挑战。

此外，子宫内膜厚度可能不是预测活产的独立因素，研究者需要评估如何最好地向患者咨询那些尚未证明的可能改善子宫内膜内膜的疗法。

参考文献，向下滑动阅览

1.Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, et al.Terms, defifinitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from theInternational Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:103–12.

2.Kasius A, Smit JG, Torrance HL, Eijkemans MJ, Mol BW, Opmeer BC,et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014;20:530–41.

3. Simeonov M, Sapir O, Lande Y, Ben-Haroush A, Oron G, Shlush E, et al. The entire range of trigger-day endometrial thickness in fresh IVF cycles is inde pendently correlated with live birth rate. Reprod Biomed Online 2020;41:239–47.

4.Evans J, Salamonsen LA, Winship A, Menkhorst E, Nie G, Gargett CE, et al.Fertile ground: human endometrial programming and lessons in health and disease. Nat Rev Endocrinol 2016;12:654–67.

5.Bosch E, Broer S, Griesinger G, Grynberg M, Humaidan P, et al. The ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation. ESHRE guideline: ovarian stimula tion for IVF/ICSI. Hum Reprod Open 2020;2:1–12.