讲者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 潘宏铭
整理：陈成
自2009年成立CSCO肿瘤营养专家委员会以来，首先在中国教学医院做了癌症病营养状态的研究，共纳入了2248名研究对象，其研究结果已于2013年发表于Nutr Cancer。该研究调查结果显示，全国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%；营养不足率为28.0%；营养不足虑相关因素包括消化道累及和中晚分期；营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注；大于50%有营养风险的患者未予营养治疗。从这个结果可见，我国肿瘤患者的营养状况较差，需要引起肿瘤防治工作者的高度重视。
基于肿瘤专家对营养学的不了解，营养学家对肿瘤学的不了解，由此包括潘宏铭教授在内的专家推动成立了肿瘤营养治疗专家委员会（2009年9月27，杭州），并于2011年制定了《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》（征求意见稿）。
营养治疗目标
肿瘤放化疗患者的营养治疗目标
预防和治疗营养不良或恶液质
提高对化疗的耐受性与依从性
控制化疗的副反应
改善生活质量
终末期肿瘤患者的营养治疗目标
缓解症状
保证生活质量
为达到以上目标，2015年CSCO专家委员会与多个公司进行了合作和推广，如《肿瘤患者教育手册》丛书之《营养教育手册》发布，在多个城市举办《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》推广解读城市会，在全国各地合作开展TNT培训班，与ESPEN合作LLL培训班，以及成立肿瘤营养学院等。
此外，仅由医生与护士的努力还远远不够，仍需患者自身的重视，为此委员会开展了CSCO患教项目，制定了肿瘤营养患者教育视频供患者学习。
强调早期姑息治疗十分重要
2010年发表于NEJM的一项研究也强调了早期姑息治疗的重要性，该研究共纳入了151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，1:1随机分为标准治疗组和早期姑息治疗 标准肿瘤治疗组。主要研究终点为12周生活质量，包括3个指标：肺癌治疗评价指数（FACT-L）；肺癌量表（LCS）；实验结局指数（TOL）——生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度。
结果明确表明，早期姑息治疗可显著改善晚期非小细胞肺癌患者的生活质量。
此外，早期姑息治疗还可显著延长患者的生存期（早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月）。
2015年发表于J Clin Oncol的一项研究对比了早期和晚期开展同时性肿瘤姑息治疗的临床试验：ENABLE Ⅲ临床随机对照研究。研究结果显示，早期姑息治疗组患者1年生存率为63%，而晚期为48%，差异具有统计学意义（P=0.038）。
由此巨大差异可以看出，同时性营养支持治疗的必要性。行营养治疗后，可很好地激活患者体内NK细胞、T细胞等，各种细胞因子的水平也会升高。因此，姑息治疗的实施不容等待。
美国临床肿瘤学会临床建议：姑息治疗与抗肿瘤标准治疗必须整合。
该建议指出，越来越多的临床证据证明姑息治疗与癌症标准治疗联用或作为治疗的核心，使患者玉壶更好；症状、QOL及患者满意度改善，降低照顾者负担。
而且研究也已表明，早期给予姑息治疗对患者既照顾着无伤害或过高成本。晚期或高负荷肿瘤患者治疗成本中，应尽早考虑癌症的标准治疗与姑息治疗联合。
免疫营养治疗的发展
2011年发表于Cancer的一项研究探究了接受化疗的非小细胞肺癌患者接受添加鱼油的营养支持的效果，结果显示患者接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益。具体结果如下：
Murphy RA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（2.2 gEPA/天），及标准治疗组
标准治疗组平均体重减轻2.3±0.9kg，而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（0.5±1.0kg）（P=0.05）
接受鱼油补充的患者中，血清EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多（r2=0.55；P=0.01）
接受鱼油补充组69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅29%的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为1kg。
此外，添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用方面也值得关注。
2015年发表于Nutr的一项系统回顾探究了接受放化疗的患者N-3补充治疗的效果。
研究系统回顾了157项随机对照临床实验，从中筛选方法合理的高质量临床实验。
研究结果支持在化疗期间加入N-3脂肪酸营养支持的获益，在研究认为方法学合理的临床实验中，没有研究显示鱼油的加入较对照组差。
虽然少数研究报道了N-3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益，但在本次系统回顾中并没有足够的证据支持这一结论。
重视恶液质分期和临床研究
既往较多的关注了恶液质期，而对于恶液质前期的诊断关注不足，由此失去对恶液质前期患者营养支持的机会。实际上患者恶液质前期进行营养支持效果是较好的，而到了恶液质期进行营养干预难度较大，部分患者对于营养治疗并无反应，到了难治期则几乎无法进行营养干预。
代谢异常导致的肌肉减少在恶液质发生发展中扮演着非常重要的角色，肌肉含量可以反映患者是否存在少肌症，少肌症患者对于化、放疗的耐受性较差。
目前国际上对于恶液质的干预关注点较多，越来越多的研究探究了恶液质的干预。2016年发表于Lancet Oncol的两项随机双盲三期临床研究（ROMANA1和ROMANA2）显示：Anamorelin用于治疗存在恶液质的非小细胞肺癌患者，可显著改善患者的体重、瘦体重支持和食欲。
此外，2013年发表于Lancet Oncol的一项随机对照双盲二期临床研究显示Enobosarm可显著改善患者的肌肉减少和体力功能作用。目前该试验正在入组启动三期研究。
另外还需要关注的药物有Ruxolitinib（Janus激酶1/2抑制剂），该药物干预治疗可显著改善患者的BMI，目前该药物已用于胰腺癌的二期临床研究，结果显示对于炎症相关比较明显的胰腺癌患者，使用Ruxolitinib可显著改善患者的PFS。
MTOR抑制剂是一种肿瘤相关靶向药物，可影响胰岛素分泌和血糖，调节胆固醇代谢，以影响CD8 T细胞抗肿瘤免疫作用。因此，MTOR抑制剂或能影响恶液质患者的全身炎症反应和代谢，值得进一步研究。
总结
作为一名肿瘤科医生，对每一位肿瘤病人都要对其进行营养风险筛选和评估，肿瘤营养治疗应成为肿瘤综合治疗的重要组成，而且我们要强烈呼吁开展多中心肿瘤营养治疗相关的临床试验，拓展肿瘤免疫营养治疗的研究，重视肿瘤代谢机理研究。
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