病例简介
主诉及现病史
患者男性，74岁，主因“间断呛咳、咳嗽咳痰半年，气短10余天”入院。
患者于半年前无诱因反复呛咳、咳嗽咳痰伴乏力、纳差多次就诊，抗感染治疗后好转。
2016年4月初,再次出现上述症状，轻微活动感气短，无发热、胸憋、胸痛、咽部紧缩感、夜间阵发性呼吸困难等，就诊于我院呼吸科门诊。
行胸部CT示右肺中叶、双肺下叶炎症，心脏增大，双侧胸腔积液，肺功能检查示中度限制型通气功能障碍，肺弥散功能正常；支气管激发试验（-）。
予抗感染治疗后，咳嗽咳痰好转，但仍感气紧，行心脏彩超示左房左室增大，左室舒张末期内径58 mm，左心功能减低，左室射血分数（EF）为42%。
为求进一步诊治于2016年4月27日入住我科。
患者自发病以来，精神食欲尚可，二便正常，体重无减轻。
既往史及个人史
1996年确诊为2型糖尿病，饮食控制，未采取药物治疗。
否认高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病史。无烟、酒嗜好。
入院查体
体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压180/110 mmHg。口唇不绀，双肺呼吸音清，双下肺少许湿啰音。心界略向左下扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，双下肢无水肿。
辅助检查
血尿便常规、凝血功能（-）。
生化：肝功能、肾功能、血糖、糖化、心肌酶学、心肌肌钙蛋白（cTnT）、甲功（-）。血脂：甘油三酯（TG）1.1 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）2.88 mmol/L。钾3.87 mmol/L，钠135 mmol/L。N- 端脑利钠肽前体（NTproBNP）5135.57 pg/mL。血气分析：二氧化碳分压（PCO2）39 mmHg，氧分压（PO2）76 mmHg。
心电图示：窦性心律，电轴不偏，大致正常。心脏超声示：LA为46 mm，LVDd为58 mm，EF值为42%。结论左房左室增大，左心功能减低。
入院诊断
-心衰原因待查
-心功能Ⅲ级
-高血压？
-呛咳原因待查？
-2型糖尿病
诊疗计划
改善心功能，查找心衰的原因；监测血压；查找呛咳的原因；监测血糖。
Step1
患者轻微活动后感气短。双下肺可闻及少许湿啰音。心界略向左下扩大。NTproBNP为5135.57 pg/mL，心脏超声示左室增大，左心功能减低，综上心衰诊断明确。
据心脏超声排除了先心病、瓣膜病、心肌病等。患者无心绞痛病史，不考虑缺血性心肌病。患者入院时血压180/110 mmHg，结合左房增大，虽自述无高血压史，但不排除高血压病致心衰。
入院后监测血压波动于140～145/90～95 mmHg，行动态血压检查示白天收缩压增高，夜间血压负荷均重度增高，血压昼夜节律消失。故心衰病因诊断为高血压病3级（极高危）。
治疗方案及效果：予坎地沙坦、比索洛尔、螺内酯、氢氯噻嗪。患者气短明显减轻。血压140/90 mmhg，双下肺湿罗音消失，心率70次/分，律齐。双下肢不肿。
Step2
入院第4天患者再次出现呛咳、咳嗽咳痰。第6天凌晨睡眠中突发呼吸困难，不能平卧。查体：血压65/85mmhg，双肺可闻及散在干湿啰音。
考虑急性左心衰，予硝普钠静脉泵入，速尿20 mg静脉推注等治疗，约1小时呼吸困难好转，但患者明显乏力，反应迟钝。急查NTproBNP为7868.87 pg/mL。钾3.50 mmol/L，钠110.0 mmol/L，头颅CT正常。
我们不禁要问：患者为什么反复呛咳？一次利尿为什么出现如此严重的低钠血症?
请神内会诊，行头颅MRI MRA DWI示双侧侧脑室旁多发缺血灶，垂体形态、信号异常，建议行垂体MRI检查。并化验ACTH、皮质醇节律、性激素、泌乳素、24小时尿离子。
治疗方案及效果：考虑吸入性肺炎，抗生素选择哌拉西林联合左氧氟沙星。建议留置胃管，但患者拒绝。予口服托伐普坦。
患者咳嗽咳痰减少、气短缓解，可以平卧休息，但精神食欲仍差。化验：钾3.6 mmol/L，钠133 mmol/L。
入院第9天患者病情再次出现新变化，右眼睑出现下垂。
那么患者右眼睑下垂的原因又是什么?
行头颅 垂体MRI，排除了脑卒中，示垂体明显增大，其内信号异常，海绵窦部分包绕。结论为垂体大腺瘤卒中。皮质醇、性激素均明显减低，24小时尿钠增加，ACTH正常。
复习一下垂体瘤的临床表现：①激素分泌异常：激素分泌更多，或压迫正常垂体组织使激素分泌减少，表现为肾上腺皮质、性腺、甲状腺功能减退及生长激素缺乏；②垂体瘤占位压迫邻近：如压迫视神经交叉引起视力减退、偏盲；压迫海绵窦引起眼睑下垂、眼外肌麻痹、复视；③垂体瘤内出血称为垂体卒中。常见诱因有炎症、药物如抗凝剂、咳嗽、情绪激动等。
该患者垂体大腺瘤，压迫正常垂体组织，表现为肾上腺皮质，性腺激素分泌减少。瘤内出血后瘤体进一步增大压迫海绵窦引起眼睑下垂。
故目前的诊断为：高血压病3级（极高危），心功能Ⅳ级，垂体大腺瘤伴卒中，垂体功能低下（肾上腺皮质功能减退、性腺功能减退），肺炎（吸入性），低钠血症，2型糖尿病。
图 头颅和垂体MRI结果
治疗方案及效果：垂体腺瘤出血后瘤体缩小，故暂不考虑手术。予补充强的松（早5 mg，晚2.5 mg），患者精神食欲明显改善，无呛咳、咳嗽、咳痰、气短。
右眼睑下垂明显好转。
查体：血压140/80 mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率76次/分，双下肢无水肿。化验钾3.74 mmol/L，钠144 mmol/L。
出院后随访
出院一周随访，患者未发生呛咳、咳嗽咳痰、气短，体力活动不受限。右眼睑下垂完全恢复。血压控制在130/80 mmHg左右。电解质正常。皮质醇节律：8点、16点、0点正常。
01
心衰合并低钠血症时，低钠血症病因常非单一性，而是复合性的，诊断和治疗时应全面分析。尤其是出现与临床不一致的严重低钠血症，要注意排除内分泌系统疾病。
低钠血症原因包括：①缺钠性：常见于肾脏丢失。如排钠利尿剂的使用；急性肾衰多尿期；酮症酸中毒；肾上腺皮质功能减退等；②稀释性：水调节机制障碍。主要原因是肾脏排泄水障碍和抗利尿激素增多；③转移性；④特发性；⑤脑性盐耗损综合征。心衰合并低钠血症时，多为缺钠性和稀释性低钠。
02
托伐普坦短期使用可显著改善心衰患者体液潴留并纠正低钠血症， 是治疗心衰合并低钠血症一理想的药物。
抗利尿激素是唯一主要影响水排泄的激素。托伐普坦是高选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂，通过结合V2受体减少水的重吸收，而不增加排钠。托伐普坦是世界首个口服普坦类药物，也是中国市场迄今唯一的普坦类药物。
03
心衰和垂体瘤间存在什么联系呢？
心衰和垂体瘤分别是心内科和神经科的常见疾病，但二者相遇，无论从心衰的诱因还是治疗，都因垂体瘤表现出不一样的特点。
就该患者而言，激素水平低下引起咽反射减弱，反复呛咳，呛咳导致吸入性肺炎，为心衰的诱因。应用利尿剂时，在肾上腺皮质功能减退的基础上，使用普通剂量利尿剂导致严重低钠血症。
04
吸入性肺炎的治疗不同于细菌、病毒、真菌等病原体感染，属化学性肺炎，抗菌谱应覆盖厌氧菌和需氧菌，对新喹诺酮及哌拉西林较敏感。
作者：山西医科大学第二医院心内科岳莉英
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