今天聊聊甲状腺癌治疗过度的问题！
目前，国内外指南并没有明确规定哪种恶性结节不能手术治疗，绝大多数甲状腺恶性肿瘤也需首选手术；但国内外对包括甲状腺癌在内的甲状腺结节患者的干预中存在一些可能过度治疗的情况，主要体现在：
(1)对甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroid microcarcinoma，PTMC)一律必须行手术切除治疗；
(2)术前未评估甲状腺结节的性质而一律按恶性可能性大行甲状腺手术切除治疗；
(3)对于甲状腺癌术后促甲状腺激素(TSH)抑制治疗的靶目标可能不合理。
1、甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroid microcarcinoma，PTMC)治疗中可能存在过度：
PTMC是指直径≤1.0cm的PTC，虽然多数临床研究表明PTMC存在很高的淋巴结转移率，普遍转移率为50%~75%，在中央区的淋巴结转移发生率甚至高达82.0%，远处转移的发生率为3.0%；但来自日本的研究表明，PTMC在5年和10年后的增长率(肿瘤增大3mm的比例)分别为6.4%和15.9%，新发现的淋巴结转移率分别为1.4%和3.4%；其中100余例PTMC患者在观察一段时间后行手术，术后也均无复发该研究提示，尽管PTMC有较高几率为多病灶或伴有淋巴结转移，但在无证据表明其处于进展状态情况下，也可考虑行动态观察，在出现肿瘤增大或淋巴结转移时再考虑手术。
对于像PTMC这种进展缓慢的恶性肿瘤，复发率低(1%~5%)，而即使在国外技术先进的医院术后存在永久性并发症的风险仍不能降低至1%~3%，所以对PTMC一律进行手术治疗的临床意义值得商榷。因此，为提高患者的生存率和生存质量，在无证据表明PTMC的病变存在明显临床转移、局部浸润或属于侵袭性细胞类型的情况下（尤其是年龄在40岁以上的患者），可行密切动态观察，即使需行手术切除也应采用合理术式。
此外，对于那些因存在其他严重疾病而存在高危手术风险、预期寿命相对较短者或因并存的其他疾病需要在甲状腺癌手术前预先处理者，也均可采用密切动态观察，而并不必立即行PTC手术治疗。
2、甲状腺结节治疗中可能存在过度：
对于甲状腺结节，由于目前大部分医院的超声和细胞学诊断水平都欠精准，因此部分医院发现甲状腺结节一律按甲状腺癌进行手术治疗，而这不仅会加重患者经济和身体的负担，甚至会引发甲状腺功能低下等副作用。一项国内研究数据显示，在接受甲状腺手术治疗的9216例患者中恶性肿瘤患者仅占10%，因此应于术前认真评估甲状腺结节的良恶性，对于无手术适应证的良性结节患者应每隔6~12个月进行随访观察，而对于恶性结节也需要根据临床TNM分期肿瘤复发的危险度以及各种术式的利弊来细化外科的处理原则，尽量减少甲状腺的切除范围。
3、TSH抑制治疗的靶目标有时过低：
目前大多数甲状腺癌患者需要手术131I放射以及TSH抑制疗法。在此我们主要是从内科医生角度探讨TSH抑制治疗中是否存在过度问题。TSH抑制疗法主要是通过抑制血TSH水平从而降低其对甲状腺细胞促生长作用，达到缩小甲状腺结节及预防甲状腺癌复发的目的，有研究表明TSH受体表达是影响PTC预后的独立因素。
将TSH抑制在0.1mU/L或以下可以抑制肿瘤远隔转移，提高高危患者的生存期。但TSH抑制治疗可能存在明显的心血管副作用和骨质疏松风险，尤其是对于老年(60岁)患者TSH完全抑制是心房颤动的独立诱发因素。
因此，在运用TSH抑制疗法时应根据其复发转移风险以及心血管危险因素和骨质疏松情况分别进行动态复发与风险分层，综合评估TSH抑制治疗受益与不良风险之间的利弊关系，进行个体化治疗，不能对所有甲状腺癌患者一律进行TSH完全抑制治疗(即将其控制于<0.1mU/L水平)。最新美国甲状腺学会关于成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者管理指南推荐，仅对于高危甲状腺癌患者初始血TSH需要被抑制到0.1mU/L以下；而对于低危且仅行甲状腺腺叶切除者，血TSH需要维持在参考范围的中下水平(0.5~2.0mU/L)并持续监测有无复发。
此外，关于其他治疗方法和手段，例如运用分子靶向药物来治疗放射碘抵抗性甲状腺癌以及射频消融等治疗甲状腺结节，其适应证和不良反应都有待于大规模循证医学研究来提供证据；同时这些治疗手段如何不被过度应用也有待于进一步探讨。
总之，虽然甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，但是也不用谈癌色变；尤其是最为常见的PTC本身进展缓慢、复发率低，预后相对良好。因此，需要加强宣教，以使更多医患真正了解、认识甲状腺癌，避免对包括甲状腺癌在内的甲状腺结节进行过度诊治，本着良好的心态、合理的策略应对甲状腺乳头状腺癌。
参考文献：
李静. 再谈甲状腺乳头状癌诊治中的'过度' [J] . 中华内科杂志,2017,56( 1 ): 7-10.
转载自 甲状腺Doctor
编辑 中国医学论坛报 阿锤
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