近年来，甲状腺癌的发病率呈全球激增趋势，在女性人群中尤甚。数据显示，甲状腺癌正成为女性发病率增长最快的恶性肿瘤。值得庆幸的是，相比其他肿瘤，甲状腺癌的发生和发展具有明确的基因标志物，例如BRAF、RET、RAS、PAX8/PPAR等，这为开展甲状腺癌精的准医疗奠定了坚实的分子基础。
同时，随着高通量测序的普及和检测成本的降低，二代测序技术已成为甲状腺癌分子诊断的重要组成部分和关注热点。相比突变扩增系统（ARMS-PCR）、Sanger测序等常规基因检测方法，二代测序技术具有检测灵敏度更高和检测基因数量更多的优势。这一优势在甲状腺癌常规检测比较困难的两个领域尤其明显，即Bethesda 分期Ⅲ～Ⅴ期甲状腺结节的诊断和家族性遗传性甲状腺癌的鉴别。笔者在此与大家共享该技术在上述领域中的重要价值。
甲状腺结节的诊断
甲状腺癌主要通过超声引导下甲状腺细针抽吸活检（FNA）的方式诊断，然而其中25%的甲状腺结节难以通过上述方法明确诊断。尤其是Bethesda 分期Ⅲ～Ⅴ期甲状腺结节，该类结节常由于穿刺标本中细胞成分少、细胞异型性意义不明确、滤泡性病变或细胞可疑恶性等原因不能明确诊断。因此，基于多个分子标志物的基因测序技术成为这类甲状腺结节良恶性判断的重要手段。此外，甲状腺微小癌的发现也越来越多。由于不同微小癌的生物学行为相差甚远，如何识别侵袭性和惰性的甲状腺微小癌，准确判断其危险度的高低，一直是临床诊疗中亟待解决的关键问题。二代测序技术可以利用特征性基因标签对甲状腺微小癌的预后危险度进行分层。如结果提示相对惰性，患者可以选择观察和定期随访，能够避免不必要的手术；如结果提示侵袭性较高，此技术还可以辅助临床医生制定更精细的手术范围和综合治疗方案，有利于患者获得最佳疗效。
虽然90%以上的甲状腺癌能够找到明确的基因变异，但是其中被广泛应用于临床诊断的仍然是BRAF、RAS和TERT这些耳熟能详的基因，例如经典的BRAFV600E，NRAS/HRAS 61密码子与KRAS 12/13密码子点突变，TERT 启动子区C228T和C250T突变等。
目前，上述基因位点整合甲状腺癌人群高频体细胞突变构成的高通量多基因检测芯片正在纷纷进入研发和测试过程。一些著名产品ThyroSeq，ThyGenX，AfirmaGEC等已进入甲状腺癌的商业化检测领域，表现出不错的检测灵敏度和特异性。
美国甲状腺学会（ATA）根据甲状腺癌分子诊断芯片的临床预期用途，将其分为确定性检测和排除性检测。确定性检测的目的是为了准确识别恶性甲状腺癌，如ThyroSeq和ThyGenX，其特异性和阳性预测值较高；相反，排除性检测的目的则是将恶性风险较低的甲状腺结节筛选出来，以避免不必要的诊断性手术，如AfirmaGEC，其灵敏度和阴性预测值较高。而2017年匹兹堡大学医学中心（UPMC）新推出的ThyroSeq V3系列通过整合DNA和RNA测序技术，在提供基因突变的基础上，同时提供基因融合和基因差异表达的综合信息，最大程度上提高了甲状腺癌诊断的灵敏度和特异性，可同时满足确定性检测和排除性检测的需求，在明确诊断的情况下降低不必要的诊断性手术比例，避免了过度医疗，节省了医疗资源。
家族性遗传性甲状腺癌的鉴别
甲状腺癌具有明显的家族聚集性，大约25%的甲状腺髓样癌（MTC）和10%的甲状腺非髓样癌具有家族遗传性。相比散发性甲状腺癌，家族遗传性甲状腺癌具有发病早、双侧多灶病变、腺外侵犯多见、颈部淋巴结受累早、易于复发和长期无病生存（DFS）时间短等特征，早期诊断对控制疾病进展意义重大。然而家族遗传性甲状腺癌与散发性甲状腺癌在组织病理、影像学等方面差异甚微，目前主要通过基因特征进行区分。
RET基因是遗传性甲状腺髓样癌（HMTC）的主要致病基因，其胞外段634位突变和胞内段918位突变是导致HMTC两种不同亚型MEN2A和MEN2B的常见分子标签，其中634位突变也是我国HMTC中RET基因突变的高频位点，大约72%的HMTC携带该突变。因此，在中国人群中对可疑的MTC进行RET突变检测有助于早期发现HMTC。而对于家族性甲状腺非髓样癌（FNMTC），除其中一部分患者携带具有明确致病基因的肿瘤综合征，例如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非腺瘤病性结直肠癌（HNPCC）和多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）外，其他大部分FNMTC呈现常染色不完全显性遗传，且缺乏明确的致病基因，需通过家系研究来筛选家族特征性的肿瘤易感基因。因此利用二代测序技术检测已知家族性遗传性甲状腺癌的致病基因和常见肿瘤遗传易感基因，可有效实现FNMTC高危人群的风险预测和早期诊断，进而改善患者临床预后。
总结
随着我们对甲状腺癌分子靶点认识的加深，二代测序技术成为甲状腺癌分子诊断的重要手段。对特定甲状腺癌相关基因标签进行检测，不仅有助于解决常规检测无法分辨的甲状腺结节，亦可鉴别家族性遗传性甲状腺癌，并协助临床对预后危险度进行分层。该技术在提高早诊率、明确手术适应证、筛选合适靶向治疗方案以及预测预后等方面都具有重要的临床意义和应用前景。
本文同时发于《中国医学论坛报》2019年1月3日B1版
作者 | 于津浦（天津医科大学肿瘤医院）
编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）
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