专家共识 | 儿童抗生素相关性腹泻的预防

儿童AAD的预防

首先是合理使用抗生素，严格掌握使用抗生素的指征是预防AAD的根本，能够不用尽量不用，如果使用，宜根据患儿具体病情选用对肠道菌群影响较小的药物，尽量选用窄谱或AAD中发生率低的抗生素。其次要充分认识益生菌在预防AAD有重要作用。

益生菌概述　

益生菌是指给予足够数量、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。在我国批准应用于人体的益生菌主要有下列菌种：（1）乳杆菌属（13株）；（2）双歧杆菌属（8株）；（3）肠球菌属（2株）；（4）链球菌属（2株）；（5）芽孢杆菌属（5株）；（6）酪酸梭菌；（7） 布拉氏酵母菌。益生菌所采用的菌种主要来源于宿主正常菌群中的生理性优势细菌（即原籍菌）、非常驻的共生菌和生理性真菌3大类。制剂为单菌株或复合菌株类型，各药品名录详见2017年《益生菌儿科临床应用循证指南》 。

益生菌降低AAD风险的作用机制可能是通过纠正肠道菌群失调、改善肠道中碳水化合物和胆汁酸代谢、抑制肠道中条件致病菌的过度生长、增强肠屏障功能及刺激免疫系统等实现。因此，在使用抗生素的同时使用益生菌能够明显降低AAD的发生率或减轻AAD 的程度。

益生菌的使用　

抗生素对肠道菌群的影响取决于抗生素的种类、途径、剂量、排泄及疗程等，以下情形可考虑加用益生菌协同预防AAD：

1. 广谱类抗生素（如β-内酰胺类、大环内酯类和喹诺酮类）和抗厌氧菌抗生素；

2. 经肝脏代谢或胆汁排泄，在粪便中药物浓度明显增高的抗生素，如红霉素和克林霉素及静脉用头孢哌酮，约40%以上药物原型经胆汁排出；

3. 预计抗生素疗程＞8 d；

4. 联合使用抗生素。其他情况包括早产儿、低出生体质量儿、有并发症和曾经发生过AAD或CDAD。

益生菌的安全性　

益生菌具有良好的依从性和耐受性，多项RCT结果表明，益生菌的胃肠道不良事件发生率为4%，多为皮疹、恶心、产气、肠胃气胀、腹胀和便秘等。

由于益生菌是活的微生物，随着其在临床上的广泛使用，益生菌是否引起潜在感染越来越受到关注。绝大多数情况下使用益生菌不会造成感染，有个别引起菌血症、感染性心内膜炎等感染的报道，均发生在免疫功能低下的患者群体或高危群体，如免疫抑制、危重症、结构性心脏病及中央静脉导管置管等，对这些人群应该谨慎使用益生菌。

益生菌的选择　

在2016年欧洲小儿胃肠病，肝病和营养学会（ESPGHAN）益生菌工作组发布的益生菌预防儿童AAD指南中，强推荐使用布拉氏酵母菌CNCM I-745或鼠李糖乳杆菌GG。2019年Cochrane系统评价数据库通过对33项RCT进行分析结果表明，芽孢杆菌属、双歧杆菌属、丁酸梭菌属、乳酸杆菌属、乳球菌属或链球菌属等单菌制剂或复合菌制剂亦有较好的预防作用。对于CDAD的预防多数推荐使用布拉氏酵母菌CNCM I-745。

国内使用的益生菌菌株与国外有所不同，在2017年中华预防医学会微生态分会儿科学组制定的《益生菌儿科临床应用循证指南》中，强推荐使用布拉氏酵母菌CNCM I-745、酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散/胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等。

益生菌的剂量和疗程　

由于足够数量的益生菌才能够耐受胃肠道胃酸、胆汁和消化酶的消耗，定植于结肠发挥有益作用，因此，益生菌的效果具有剂量依赖性的特点，国外指南推荐剂量≥50亿CFU/d效果优于＜50亿CFU/d。ESPGHAN益生菌工作组建议：布拉氏酵母菌CNCM I-745推荐剂量≥50亿CFU/d，鼠李糖乳杆菌GG剂量100亿～200亿CFU/d，可达到最佳效果。推荐干预疗程时间为7～21 d，早产儿可延长4～6周或直至出院。其他菌株（包括国内制剂）未形成推荐意见。

来源：郑跃杰,武庆斌,方峰,等.儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(6):424-430.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210201-00137.