从重点的临床症状和病史快速入手
急诊室就诊的眩晕/头晕患者多处于急性发作期，临床症状明显，配合医生病史询问和检查的依从性差。医生通过重点问诊可快速有效获取临床信息。问诊应选择三个方面：
1、眩晕是否为急性持续性或反复发作性；
2、眩晕持续时间；
3、诱发眩晕的形式（是否与头位、体位变化有关，必须区分头部运动加重的眩晕/头晕和头部运动诱发的眩晕/头晕）。
通过这3个问题将患者首先纳入急性前庭综合征或发作性前庭综合征的诊断框架中；然后关注其他伴随症状，尤其肢体运动或感觉异常、言语表达异常、主诉站立或步态不稳、视物模煳或成双、听力下降等主诉，进一步鉴别可能定位于中枢性的损害。急性前庭综合征主要鉴别的疾病为后循环病变与前庭神经炎，少见情况下需排除代谢和毒物的因素。对于老年人的既往史询问应重点关注心脑血管病的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、痛风、吸烟、肥胖、冠状动脉/颈动脉硬化或支架置入术病史；对青年人应重点关注外伤、剧烈运动、偏头痛、既往眩晕病史。
优化查体顺序，关注重点体征
由于患者急性期眩晕、恶心呕吐症状严重，有时难以配合全面的体格检查，因此应优化床旁查体顺序，掌握重点查体有助于快速鉴别中枢疾病导致的急性或发作性前庭综合征。查体的目的在于快速定位诊断。诊疗急诊室里的眩晕/头晕患者时，快速重点询问病史的同时，应优先检查下列体征（即使是轻微的主诉不适也要格外注意），除生命体征外，应包括颅神经损害体征（复视或视物模煳、构音障碍、眼震和眼球运动异常、口周面部麻木、中枢性面舌瘫、听力下降），肢体或躯干共济失调（有时只是稍微活动笨拙或姿势不稳）、或肢体无力。此时，床旁眼动检查尤为重要。床旁眼动检查可以分为静态和动态检查。静态检查包括眼球反向偏斜、眼球运动异常（平稳跟踪异常，扫视异常）和眼球震颤（尤其注意凝视方向变化性眼震）的评估。动态检查包括通过甩头试验和摇头试验检查前庭眼反射。HINTS（Head Impulse，Nystagmus Type，test of Skew）三步床旁检查，包括正常的水平方向头脉冲试验、方向变化的眼震和眼偏斜反应。但部分急性期患者由于眩晕严重，无法配合甩头或摇头试验，此时观察眼球运动（平稳跟踪和扫视运动）和眼球震颤尤为重要。水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震、扭转性眼震（尤其不同方向凝视时扭转方向变化的眼震）常提示脑干（脑桥或延髓）或小脑病变。需要注意的情况，在急性前庭综合征和发作性前庭综合征中，相同的眼震具有不同的意义。对于发作性前庭综合征患者，Dix-Hallpike试验诱发的上跳扭转型眼震提示BPPV，而对于急性前庭综合征患者，相同的上跳扭转型眼震可能提示中枢性体征，通常为脑干卒中。因此，区分临床症状的同时，正确地解释查体结果也是至关重要的。粗测听力简便易行，医生可双手分别至于患者双耳外侧摩擦手指进行简单的听力检测，或进行音叉检查（Rinne试验和Weber试验），有助于发现突发听力下降的情况。此外，需注意姿势平衡障碍，急性脑干或小脑病变的患者姿势步态不稳较前庭外周病变更为严重。大多数脑干或小脑急性病变的患者都有姿势不稳的表现，因此，急诊室里眩晕伴严重姿势不稳的患者，应尤为注意。
发作性前庭综合征的患者，需鉴别的疾病主要包括BPPV、前庭性偏头痛、后循环TIA、梅尼埃病、突发性聋伴眩晕。这类患者就诊时可能处于疾病缓解期，如查体未发现上述阳性异常体征，则需进行位置性试验以除外原发或继发BPPV，诱发出眩晕并有特征性的位置性眼震有助于诊断。
结合病史，初步确定病因
急诊室里眩晕/头晕的病因鉴别是继对症治疗后下一步病因治疗的关键。急性或发作性前庭综合征中急性眩晕症状的持续时间及进展过程对于病因鉴别非常重要。前庭外周病变（如前庭神经炎）的患者通常在症状达到最大强度前有较长的进展时间，多以小时或天计算，而后循环卒中患者常有迅速急性发病的特征（如在数秒到数分钟内达到高峰），之后伴随症状相继出现。如果患者高龄，既往多种心脑血管病危险因素，一个或多个床旁眼动检查异常，则后循环卒中的可能性很大。如患者合并多重心脑血管病危险因素，突发听力下降，尤其伴双侧耳鸣的患者，应行脑部MRI-DWI序列和颅内MRA或CTA检查，以发现基底动脉下段发出AICA的狭窄性病变，或合并颅内段椎动脉狭窄的串联性病变。必要时行主动脉弓上CTA和MRA检查，筛查颅外段椎动脉狭窄性病变。动脉粥样硬化常常是卒中的主要病因，此外还需要考虑椎动脉或基底动脉夹层及少见原因（如椎基底动脉扩张延长症、椎基底动脉梭形动脉瘤、脑干小脑海绵状血管瘤等）或心源性栓塞。发作性前庭综合征中如梅尼埃病患者也有典型进展性发作的眩晕症状，但常伴有耳蜗症状，如发作同时伴有耳鸣、耳闷胀感及听力损失等。
辅助检查的选择
急诊室里就诊的眩晕/头晕患者临床症状相对较重，短时间内迅速控制眩晕、呕吐症状的同时避免误诊或漏诊急性中枢性疾病（主要为后循环卒中）是诊疗的关键。合理选择辅助检查，有助于缩短鉴别诊断的时间。血常规检查、血生化检查、凝血指标是急诊首发眩晕患者的必要检查。在查体过程中如发现体位保持不变时眼震持续存在或发现其他神经系统体征时，应考虑眩晕为脑血管源性。因此，合并多重心脑血管病危险因素的眩晕/头晕患者，应优选头部平扫CT检查，高度怀疑血管病变时应完成CTA检查。发病4.5h的患者，在行急诊头部CT检查排除后颅窝出血或其他溶栓禁忌证后，可考虑重组型组织纤溶酶原激活剂（rT-PA）静脉溶栓治疗。有条件行急诊头部MRI者可以完善头部磁共振DWI和ADC序列以及MRA检查，必要时DSA检查以发现后循环动脉闭塞、动脉瘤、血管痉挛或动脉夹层。此外，在有条件的医疗机构无创性颈动脉和椎动脉超声或经颅多普勒超声可以为急性卒中的快速评估提供有用的信息。心脏超声和心电Holter有助于明确有无心脏结构和心律异常所致的眩晕/头晕。体感诱发电位和脑干听觉诱发电位有助于提供病因的进一步信息。但部分检查在急诊室里无法常规进行，需待患者症状缓解后转入门诊进一步检查。需要注意：症状发生后72h内，头部CT发现后循环梗死的灵敏度有限，头部MRI-DWI序列也可能出现假阴性结果。如果临床症状和体征指向后循环供血区病变，建议择期复查脑部MRI-DWI和ADC序列，这种情况多见于延髓或小脑中线附近的小病灶。
总之，急诊室里的眩晕/头晕患者的诊疗对临床医生更具有挑战性，需要医生准确有效的利用临床症状和病史特征，结合重点体格检查和辅助检查为急性头晕或眩晕患者作出快速正确的诊断。脑血管病相关头晕和眩晕的症状和体征可能是多样化的，取决于病变部位和受累血管的供血区域。急诊室里快速识别眩晕的脑血管性病因的过程是复杂的，需要多学科的方法。临床医生只有更好的理解眩晕/头晕与脑血管疾病之间的关系，同时理解影像检查在疾病诊断中的局限性，才可有的放矢的进行急诊室里眩晕/头晕的诊疗。
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