8 月 25～29 日，2018 欧洲心脏病学会年会（ESC2018）在德国慕尼黑举行，作为该会议的亮点之一——ASCEND 研究于当地时间 26 日下午正式发布结果，为阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防再添新证。
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ASCEND 研究权威证实阿司匹林一级预防
适用糖尿病人群
ASCEND 研究是一项大样本、随机、安慰剂对照的临床研究，自 2005 年 6 月至 2011 年 7 月纳入 15480 例不合并心血管疾病的糖尿病患者（＞40 岁），随机给予患者阿司匹林 100 mg/d 或安慰剂治疗。主要有效性终点为首次严重 ASCVD 事件（包括心肌梗死、卒中、TIA 及心血管原因的死亡，但排除了任何确定的颅内出血事件）；主要安全性终点为首次大出血事件（颅内出血、影响视力的眼出血、消化道出血及其他严重出血事件）；次要终点为肿瘤发生风险。
随访时间平均 7.4 年，主要终点显示：使用阿司匹林 100 mg/d 进行一级预防的糖尿病患者，其首次严重 ASCVD 事件发生风险显著低于安慰剂组（8.5% vs. 9.6%，P = 0.01），但同时主要出血风险增加（4.1% vs. 3.2%，P = 0.003）。
次要终点显示：糖尿病患者阿司匹林 100 mg/d 组与安慰剂组无论在消化道肿瘤发生风险（2.0% vs. 2.0%），还是所有肿瘤发生风险上（11.6% vs. 11.5%），均无显著性差异。
另外，该研究中消化道出血是主要出血事件增加的最重要来源之一，因此质子泵抑制剂（PPI）使用率偏低（25%）可能对结果产生影响。而阿司匹林 100 mg/d 对肿瘤发病风险的影响，则有待更长时间的随访给出答案。
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排除更多因素影响
阿司匹林一级预防的效果将更为显著
ASCEND 研究表明，糖尿病患者采用阿司匹林 100 mg/d 的一级预防策略显著降低了 ASCVD 事件风险。对比既往研究结果，ASCEND 研究再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的疗效。并且，该研究提示，糖尿病人群对阿司匹林的「抵抗」并不存在。事实上，并不是所有糖尿病患者都是 ASCVD 高危患者，ACEND 研究中绝大多数患者属于中低危患者，高危患者不足 20%。同时，ASCEND 研究中接受他汀/降压治疗的患者比例较高，75% 的患者都在使用他汀治疗，会进一步影响 ASCVD 危险分层结果。此外，35% 的患者在入组前曾使用过阿司匹林，这可能进一步掩盖了阿司匹林的一级预防效果。
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出血风险可防可控
高危人群合理使用是关键
ASCEND 研究结果中，增加出血风险大部分为胃肠道出血（约 41%）。结合研究设计及临床实践经验，ASCEND 研究中出血风险的结果可能受如下因素影响：首先，但高危人群仅占 20%，对比阿司匹林与安慰剂一级预防的疗效和安全性，准确性降低；其次，在分析出血风险数据时，ASCEND 研究没有排除出血高风险人群，这与临床实践相悖；最后，该研究总体样本预防性使用 PPI 的患者比例较低（25%），若联合 PPI，其胃肠道风险可能更低。因此从研究整体来看，出血风险与既往研究结果类似，且阿司匹林与安慰剂相比，不增加致死性出血、出血性卒中风险。而消化道出血在临床上可防可控，不能「因噎废食」，做好出血预防策略及高危人群筛查是阿司匹林合理使用的重要内容。
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肿瘤预防与剂量有关
长期随访才能看出获益
ASCVD 研究中，阿司匹林对肿瘤的预防作用未表现出来。这主要因为明确肿瘤预防的获益需要较长时间，ASCVD 研究的随访只有 7.4 年。再者，预防肿瘤作用跟剂量也有关系。目前用于 ASCVD 一级预防的阿司匹林剂量都较低。第三，阿司匹林所预防的肿瘤多为胃肠道肿瘤，ASCEND 研究中胃肠道肿瘤事件较低，可能无法使结果出现差异化。未来，该研究将进一步随访探究小剂量阿司匹林对肿瘤的预防作用。
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中外指南权威推荐：
阿司匹林用于糖尿病 ASCVD 一级预防
2017 年中国 2 型糖尿病防治指南明确指出，对于合并有其他心血管危险因素的 2 型糖尿病患者，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。无独有偶，2018 年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南亦指出，心血管风险增加的 1 型或 2 型糖尿病患者，一级预防考虑阿司匹林治疗（75～162 mg/d），这包括至少一项其他主要危险因素（早发 ASCVD 家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50 岁男性或女性，不伴出血高危因素者。
总结
ASCEND 研究结果再次肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的良好疗效。同时，我们在临床实践中也应个体化、综合评估患者的心血管事件风险和胃肠道出血风险，从而更好地发挥阿司匹林在 ASCVD 一级预防中的作用。
编辑：李婷
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