一、基本概况
为有效破解基金监管点多面广力弱等难题，2019年5月以来，温州市医保局以国家医保基金监管信用体系试点建设为契机（医保办发 [2019] 17号），通过纵向上打通省市县三级数字壁垒，横向上多跨10部门，应用上串联信用评级、异议申诉、结果应用、信用修复等多环节，初步构建温州“951”医保基金监管信用体系（“9”即医保医师、定点医疗机构等9类主体，“5”即制度体系、指标体系、采集体系、自律体系、应用体系5大体系，“1”即一个医保信用数字监管平台），打造温州“医保信用数字监管”全链条闭环式应用，高效实现医保全领域分级分类管理。
二、主要做法
（一）全方位夯实支撑保障。一是强化组织领导。温州市委市政府、省医保局高度重视国家医保基金监管信用体系试点建设，市委市政府主要领导多次给予批示指示，试点工作启动后，我市第一时间成立以分管副市长为组长，10部门参与的试点工作领导小组,市发改、大数据等领导小组成员单位充分给予试点工作政策、业务、信息、资金支持。以市对县考核为抓手，制定任务与责任人清单，压实监管责任。二是强化数字赋能。建设覆盖政策发布、指标管理、数据采集、评分定级、公示与反馈、信用修复、结果应用等信用数据全生命周期的监管平台，通过对接省公共信用信息平台、市政务大数据共享平台，累计采集发改、市监等部门数据385万条，并输出评价结果，推进与发改、卫健等部门共享互认。三是强化法制保障。以《浙江省医疗保障信用管理办法》为纲领，出台《温州国家医保基金监管信用体系建设试点实施方案》、《温州市医保基金监管信用评价指标说明》等配套文件，规范开展信用监管。
（二）全领域构建评价模型。根据“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”，兼顾评价可靠性和采集便捷性，建立医保医师、定点医疗机构等9类信用主体评价模型。一是以“三级指标”明确监管重点。一级指标确定信用维度，涵盖社会公共信用、身份(机构)特质、履约能力、服务能力、服务监管、服务与素养六大维度；二级指标突出医保特征，如职业属性、合规操作等；三级指标坚持正负兼有，有满意度评价、表彰奖励等正向指标，也有基金违规使用等负向指标。二是以“标准化”规范信用评价。将数据使用年限标准化，规定行政处罚、稽核处罚数据有效期为3年、审核违规指标数据有效期为2年、其余指标数据有效期为1年；将评分方法标准化，针对不同主体，统一采用评分卡模型法，再通过最优分段法得到信用评分。三是以“主体验证”优化评价模型。注重与被评价主体沟通交流，先后多次深入医院、医师群体征求意见，并适当引入统计学方法消除主体内部差异。
（三）分等级建立应用体系。参照社会公共信用，将信用等级划分为优秀(A≥850)、良好(800≤B<850)、中等(750≤C<800)、较差(700≤D<750)、差(E<700)五档，以季度为周期，实现所有主体信用分级，再依据等级实施分级分类奖惩应用。一是构建行业内分级管理机制。实施精准监管，对信用等级低的，加大人工审核力度和日常检查频次。开展多元激励，对信用优良的，给予大病特病用药“签字权”等激励措施。强化资金扶持，加快守信主体基金结算速度。培育信用文化，开展信用年度十佳评选、信用等级挂牌公示。二是构建部门间联合奖惩机制。与卫健联合发文，将医师评价结果纳入医院医师职称晋升考评体系。与市监协同监管，将“双随机 一公开”监管与评价结果相结合，实施分级监管。与农行、建行等7家银行实施“信用+金融”帮扶，将授信额度与评价结果挂钩，缓解守信主体融资难问题。三是构建实时动态管理机制。通过监管平台，实时开展部门内、外违规行为数据采集，做好评价即时更新，将有重大失信行为的主体即时纳入失信名单。
三、主要成效
（一）初步达到精准控费成效。剔除疫情影响，去年温州全市医保基金总支出同比减少4.2亿元，今年上半年全市门诊次均费用增速较去年同期下降12个百分点，住院次均费用同比降低4.2%。
（二）初步构建多元应用体系。一是实现医药机构定向激励。向大型守信医疗机构预拨付医保基金9586万元，提前结算守信药店医保费用304家、金额1.85亿，与建行等7家银行合作授信守信药店125家、额度5亿元。二是实现医务人员分级分类奖惩。新增大病、特病用药责任医师101人；累计处理护师违规行为48项、1680人次，有效填补监管领域空白；会同文旅部门给予130名药师景区优惠激励。三是实现精准打击欺诈骗保。对信用中等以下机构开展专项稽查，累计暂停医保服务协议资格31家、移交司法机关案件11起、刑事拘留参保人15名。
（三）初步发挥示范引领作用。一是试点经验全省复制。按照省医保局要求，今年年底前我市试点经验将作为全省唯一信用试点经验实现省内复制推广。二是信用监管全国领跑。我市信用试点工作纳入省社会信用建设“531X”工程，以总分全国第一的佳绩通过国家局终期评估，得到国家医保局副局长陈金甫肯定，并在全国基金监管会议上作为唯一的信用试点城市做经验介绍。三是数字监管多方肯定。系统平台被省大数据局作为智慧监管典型案例上报国办，纳入省“观星台”优秀应用，“医保信用数字监管”应用在全省数字化改革第三次推进会上被点赞，并作为信用监管典型案例在《中国改革报》上刊登。
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